防治实践医院高血压科规范
年6月20日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院高血压科进行教学查房。
威宁县卫健局医政医管股股长林杉浩，医院书记吴世新、副院长辛昌勤，威宁县高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任王晓鲜带领全科医务人员参加查房。省中心第四十五批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（游学班）学员，省中心第三十一批游学班学员、威宁县迤那乡卫生院医生冷贤顾跟随学习。
一、询问仔细，病史清晰明了余振球教学查房（一）病例资料管床医生汇报一位47岁男性患者，因“血压升高47年，气促10年，头昏1天”入院。
1、病史现病史：47年前患者因当兵于“医院”体检，测血压/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无心悸、胸闷、胸痛及四肢乏力，夜尿-1次，白昼尿3-4次，未服用降压药，未监测血压。
10年前活动时感气促，爬坡、上楼时为甚，无胸闷、胸痛及心前区不适，无咳嗽、咳痰、夜间阵发性呼吸困难，未予诊疗。后气促反复出现，性质、程度同前，仍未予诊疗。
2年前患者于当地乡镇卫生院测血压/?mmHg，予口服降压药控制血压(具体不详)，后未服药，未监测血压。
1天前患者无明显诱因感头昏，为全头部昏沉不清爽感，持续约数分钟至十分钟，休息后稍好转，与活动无关，感视物旋转、行走不稳，无视物模糊，无晕厥、黑曚，无头痛、耳鸣，感活动后气促，性质、程度同前，感上腹部隐痛不适，持续数分钟至数十分钟，感恶心欲吐，无呕吐，无反酸、嗳气，无呕血、黑便等不适。未测血压，未服用降压药，病情持续无好转。
今为进一步诊治就诊于我院急诊，测血压/mmHg，未服用降压药，为明确高血压原因、头昏原因及靶器官损害，收入我科。病来精神、饮食、睡眠可，夜尿0次，白昼尿3-5次，体重无明显增减。
既往史：21岁前未测过血压。反复下腹部阵发性隐痛不适1年，与进食、活动无关，未予诊疗。打鼾史50+年，否认憋气憋醒史。
个人史：有吸烟史30年，每日约3支，戒烟:否，否认饮酒史，口味清淡。
家族史：无高血压家族史。
2、查体血压/mmHg。肺部：胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率52次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹柔软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，无肿块。
3、辅查血常规：WBC7.98×/L，RBC4.86×/L，HGBg/L，HCT45.8%，PLT×/L。
尿常规：PH5.00，WBC+2，蛋白阴性。
血生化：AST22U/L，ALT18U/L，Cre99umol/L，eGFR80.2ml/min×1.73m2↓，UAmmol/L↑，K4.25mmol/L，TG2.17mmol/L，TC7.02mmol/L↑，HDL1.31mmol/L，LDL5.12mmol/L↑，GLU（空腹）5.55mmol/L。肌钙蛋白0.43ng/ml，BNP59.00pg/ml，HCY22.78umol/l↑，心肌酶未见明显异常。
餐后2小时血糖：已计划。
甲状腺功能：已查，结果未回。
RAAS：已查，结果未回。
心电图：1.窦性心动过缓HR52次/分，2.电轴左偏，3.未见ST-T改变。
心脏彩超：AO30mm，LA36mm，RV22mm，IVS12mm，LVD47mm，LVPWd12mm，EF77%。提示:1、左房增大，2、室间隔及左室后壁增厚，3、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。
颈动脉彩超：双侧颈动脉窦部斑块形成。
24小时动态血压：已计划。
四肢血压：右上肢/mmHg，左上肢/mmHg，右下肢/mmHg，左下肢/mmHg。
胸部CT：食管裂孔疝。
急诊头颅CT：1、脑萎缩，请结合临床。2、双侧上颌窦炎。
4、诊断1）高血压原因：原发性可能性大
2）高血压亚急症
3）外周动脉粥样硬化
4）慢性胃炎?
5）脑萎缩
6）双侧上颌窦炎
7）高同型半胱氨酸血症
8）高脂血症
9）高尿酸血症
5、诊疗过程硝酸甘油
阿托伐他汀
苯溴马隆
（二）教学查房余振球教学查房1、点评表扬：病史问的非常清晰，条例逻辑非常的好，加上辅助检查也都安排好了，诊断和治疗都是非常规范的。这个病历已经到达专科水平。
不足：气促10年，头昏1天，既然上了主诉就要有诊断。患者气促，高血压可以、冠心病也可以、心衰也可以。多年高血压，突发头昏，要想到脑血管疾病，头颅CT阴性，还需进一步查头颅MRI。
省中心第四批短期进修学习班学员、医院高血压科副主任医生宋福松补充：这个我们立即整改，急性脑血管病我们想到了的，头颅MRI已经安排了，在等做检查，就是没有结果没敢下诊断。
2、病史核实47年前患者当上兵了，说明在当地体检是正常的。到部队后在云南医院体检，测血压/？mmHg。退伍时未测血压。余病史同汇报病例。
3、病情分析47年高血压病程，仅治疗2年，心血管疾病危险因素多，出现了活动时气促、胸闷，是一个典型冠心病劳力性心绞痛。就要按冠心病ABCDE进行治疗。
王晓鲜补充：是的，我们也是这样考虑的，现在血压用硝酸甘油静脉泵入下降了，加了口服药后就能去检查了，排除禁忌症我们就会按相应的治疗进行调整方案了。
4、诊疗建议加药太慢了，CCB、β受体阻滞剂在静脉泵硝酸甘油的基础上，就要缓慢、小剂量加上了，但患者本身心率慢，做个动态心电图，看看平均心率情况，尽可能把心率控制在55-60次/分。阿司匹林要加上。患者肥胖、血脂高、血压高，就已经满足代谢综合征的诊断了，加上尿酸、同型半胱氨酸代谢也不好，所以要更加积极健康教育、规范诊疗，避免严重心血事件的发生。
二、诊疗规范，病情一目了然余振球教学查房（一）病历资料管床医生汇报一位41岁男性患者，因“发现血压升高1天”入院。
1、病史现病史：患者诉1天前于当地乡镇卫生院计划打新冠肺炎疫苗体检测血压为/mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无心悸、胸闷、胸痛及四肢乏力，夜尿0-1次，白昼尿3-4次。未服用降压药，未监测血压。卫生院转诊我院进一步诊治。门诊测血压/mmHg，拟以“高血压亚急症”收入我科。自起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，夜尿0次，白昼尿3-5次大便未见明显异常，体重未觉明显增减。
既往史：1天以前未测过血压。3+年来无明显诱因反复出现头痛，疼痛部位位于枕部，为阵发性闷痛，持续约数分钟至数小时，休息后好转，与时间、活动及情绪无明显相关，无晕厥黑矇、视物旋转、视物模糊，无恶心呕吐，无头昏、耳鸣等不适。偶感活动后气促，爬坡上楼时为甚，无心悸、胸闷、胸痛及四肢乏力，未进一步诊治。病程中头痛、活动后气促反复发作，性质程度同前，均于休息后缓解，院外未予特殊诊治。
3年前因双下肢及双前臂皮疹就诊于“医院”诊断为“铅、汞过敏(具体不详)”，予药物治疗(具体不详)后稍好转，现双下肢膝以下及双前臂散在红色皮疹大小均匀，压之不褪色，无明显皮肤瘙痒。有夜间打鼾史6年，否认夜间憋气憋醒史。
个人史：有吸烟史20年，每日约10支，未戒烟，否认饮酒史，口味偏重。
2、查体血压/mmHg。体重74KG。双肺呼吸音清，语音传导正常，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心率89次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
3、辅查血常规：WBC7.84×/L，RBC4.79×/L，HGBg/L，HCT47.4%，PLT×/L。
尿常规：PH6.0，蛋白阴性。
血生化：AST34U/L，ALT61U/L，Cre78umol/L，eGFR80ml/min，UAmmol/L，K3.89mmol/L，TG4.91mmol/L，TC5.25mmol/L，HDL0.94mmol/L，LDL3.67mmol/L，GLU（空腹）10.88mmol/L。心肌酶、肌钙蛋白、BNP、HCY35.58umol/l
餐后2小时血糖：已安排。
甲状腺功能：已安排。
RAAS：已安排。
心电图：1.性心HR89次/分，2.电轴右偏，3.未见ST-T改变。
心脏彩超：AO31mm，LA33mm，RV20mm，IVS13mm，LVD38mm，LVPWd13mm，EF79%。提示:室间隔及左室后壁增厚，二尖瓣轻度返流。
颈动脉彩超：双侧颈总动脉、球部、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉椎动脉未见明显异常。
胸部CT:1、肺部CT扫描未见明显异常。2、脂肪肝。
头颅CT：头颅CT扫描目前未见明显异常。
4、诊断1）高血压原因：原发性可能性大
2）高血压亚急症
3）过敏性皮炎?
5、诊疗过程硝酸甘油
非洛地平
（二）教学查房余振球教学查房1、点评脱稿汇报病例非常好，诊断分析条例清楚，应该给予表扬。头昏、活动气促要好好问，是否与高血压有关。
2、病史核实核实病史，患者1天以前测血压是人生首次测血压，真是测个血压改变了患者的一生。但是患者的头昏以上午为主，还是要考虑与血压高有关系，可以做一个对比，这次血压降下来后再观察头昏症状有无好转。
对于活动时气促，血压很高也可以出现，心功能不好也可以出现，冠心病心绞痛也可以出现，所以患者这次入院规范诊疗了，把这些问题都查清楚，后半辈子的生活质量就能提高。
3、病情分析心电图标准二导联没有q波，心肌梗死不考虑。aVR导联R波波幅应该小于Q波，R波不高于0.5mv。患者心电图III导联P波倒置，aVR导联R波大于Q波，这是一个少见的右心室高电压，要予以复查心电图，完善动态心电图检查。
终末电势（ptfv1）指的是在心电图v1导联上，p波的负向波深度（mv）乘以宽度（s）的值，正常人成人ptfv1-0.mv.s。由于心电图p波的后半部分代表了左心房的除极，v1导联负向p波过深、过宽（即ptfv1-0.mv.s）提示左心房负荷过重或左心房肥大，临床上多见于左心室收缩功能不全患者和高血压病伴左房肥大患者。span=""
肺血栓栓塞症心电图特点：大多数病例呈非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V2甚或V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQIIITIII征（即Ⅰ导联S波加深，III导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。
4、诊疗建议针对右室高电压，要核实右室大小，复查D-二聚体，完善肺功能等检查。联合治疗第二种降压药物β受体阻滞剂要尽快小剂量加上。
贵州省高血压诊疗中心第十五批短期进修学习班学员沿河县淇滩镇卫生院医生石美预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇