牙槽嵴保存在非牙周炎与牙周炎患牙拔牙位点
赖思煜,侯建霞.牙槽嵴保存在非牙周炎与牙周炎患牙拔牙位点的应用进展[J].中华口腔医学杂志,,55(04):-.DOI:10./cma.j.cn--
牙槽骨是上下颌骨包绕和支持牙根的部分，在牙萌出时牙槽骨开始形成、增高，并提供给正在形成的牙周膜一个骨性附着面。它是一种高度依赖牙齿的骨组织，具有高度可塑性，是机体组织中代谢最活跃的组织之一[1]。在正常生理情况下，处于一种吸收和再生的动态平衡中。牙齿的留存和一定的咀嚼刺激压力可以维持牙槽骨的解剖结构及骨量。一旦牙齿被拔除，牙槽骨的三维结构将受到破坏，并随之发生一系列改建和组织重构，其表现是牙槽嵴高度降低及宽度缩窄，颊舌侧的中线向舌侧偏移[2]。拔牙后牙槽骨可发生吸收，牙槽嵴吸收导致种植修复时植体难以植入到理想的修复位置，对种植治疗提出挑战[3]。为确保种植体可以正确植入到理想位置并保证良好的轴向，临床上通过行Onlay植骨、引导骨再生术（guidedboneregeneration，GBR）、上颌窦底提升等骨增量技术改善种植条件。然而，这些种植前或种植同期的外科手术创伤较大，术式复杂，技术敏感性高，限制了种植修复的临床应用[4]。牙槽嵴保存（alveolarridgepreservation，ARP）也称为位点保存，是近20年发展起来的一种拔牙术后软、硬组织增量手术。即在拔牙同期对拔牙窝进行处理，以阻断或减缓牙槽嵴外部吸收，并最大限度地增加拔牙窝内骨形成，实现软硬组织保存或增量的手术。相比其他类型的骨增量手术，ARP将骨增量手术时机前移至拔牙同期进行，创伤小且收益明显。
临床上常见的失牙原因有严重的龋齿、根折、外伤及重度牙周炎。不同病因导致的牙槽骨破坏情况不同，为探究拔牙后不同病因导致牙槽嵴改建的不同特点，牙槽骨破坏特点与ARP策略选择的相关性，拔除患牙同期行ARP的策略及预后是否存在差异进行综述，以期为临床决策提供参考。
一、非牙周炎拔牙与牙周炎拔牙后牙槽嵴改建的特点
1．非牙周炎患牙拔牙窝的愈合特点：
（1）组织学特征：通过对一系列人体和动物实验研究观察到，拔牙窝的愈合过程可以分为3个连续且互相有重叠的阶段：炎症、增殖和改建。①炎症阶段，包括血凝块形成和炎症细胞迁移。拔牙后，血液即刻充满拔牙窝，形成血凝块止血。在2至3d内，大量炎症细胞迁移至伤口，炎症细胞、新生血管和未分化纤维母细胞结合形成肉芽组织。随着局部的清洁、消毒，肉芽组织逐渐被富含胶原纤维和细胞的临时结缔组织基质替代，创面愈合开始进入增殖期。②增殖阶段，包括纤维增生和编织骨形成。临时基质被血管和骨形成细胞穿透，编织骨逐渐形成。此阶段的特点是组织形成强烈且迅速。③骨改建阶段，骨改建包括骨塑建（bonemodeling）和骨重建（boneremodeling）[5]。骨塑建是指骨的形状和结构发生的变化，而骨重建是指骨生长和骨塑建过程中形成的网状骨转换成板层骨，使其具有相应生物学功能的过程。拔牙窝的骨塑建过程导致拔牙窝侧壁的吸收，从而导致牙槽嵴改变。而拔牙窝内的骨重建需要几个月甚至几年，且在个体之间表现出较大差异[6]。
通过观察人类和动物拔牙窝壁的组织切片发现，拔牙后数周，拔牙窝内侧壁的束状骨逐渐吸收，颊、舌/腭侧壁的骨塑建使牙槽窝骨壁吸收减少。与舌/腭侧相比，较薄的颊侧壁垂直吸收更严重[7,8,9]。
（2）空间改变：上颌前牙区唇侧骨壁90%小于1mm，近50%小于0.5mm[10]。这种以束状骨为主的薄骨壁，可导致拔牙后出现较严重的骨吸收。一项针对前牙拔牙术后骨壁吸收的研究显示，在唇侧骨壁厚度为1mm或以下的部位，牙槽嵴呈渐进性吸收，在愈合8周后唇侧中央垂直骨缺损达7.5mm或骨嵴高度的62%。相比之下，骨壁厚度大于1mm的部位，仅吸收1.1mm或9%的骨高度[11]。拔牙后骨壁吸收主要发生在唇侧中央，近远中骨壁变化不明显。
Covani等[12]一项针对严重龋齿或根折的前磨牙和磨牙拔牙术后的形态学分析显示，术后6个月颊侧近中骨吸收约（19.4±9.4）%，中间吸收（39.1±10.4）%，远中吸收（20.3±10.7）%。此外，牙槽嵴顶向舌/腭侧移位明显，近中移位（59.1±11.2）%，中间移位（64.8±10.5）%，远中移位（56.0±12.5）%。Schropp等[13]利用临床和影像测量以及数字减影技术，研究单颗磨牙或前磨牙拔除后对骨愈合和软组织形态改变的影响。发现拔牙时牙槽嵴宽度平均为12mm（8.6~16.5mm），术后12个月为5.9mm（2.7~12.2mm），1年内牙槽嵴宽度减少5~7mm，约占50%，其中2/3的减少发生在拔牙后3个月内。Walker等[14]一项只针对磨牙区的研究发现，拔牙窝自然愈合3个月后，牙槽嵴宽度减少（2.60±2.06）mm，吸收主要集中在颊侧壁，颊侧牙槽嵴宽度减少2/3。Barone等[15]研究表明，后牙区自然愈合的颊舌侧牙槽嵴吸收幅度接近，颊舌侧分别减少（2.1±0.6）和（2.0±0.7）mm，牙槽嵴宽度减少（3.6±0.7）mm。另外，在颊侧，骨壁厚度为1mm的牙槽骨吸收[（4.3±0.8）mm]显著高于厚度为3mm的牙槽骨[（2.6±0.5）mm]。
2．重度牙周炎患牙拔牙窝的愈合特点：
（1）组织学特征：在Ahn和Shin[16]的一项比较牙周炎患牙与非牙周炎患牙拔牙窝愈合过程的研究发现，在牙周炎拔牙窝愈合的前2~4周，愈合组织中存在有活力或无活力的骨碎片；5~10周可见未成熟的骨小梁向拔牙窝中心生长，之前的骨碎片与新生的编织骨完全混合；11~20周，在一些成熟的愈合窝中可见新形成的硬组织桥；21~42周新骨仍未见板层结构。39例至少愈合10周以上的重度牙周炎组标本中，仅8例（约20%）发现有牙槽嵴冠方皮质化；而在对照组，8个愈合超过10周的标本中均发现牙槽嵴冠部皮质化。牙周炎患牙牙槽嵴的愈合模式比健康牙槽骨的愈合模式更复杂和不可预测。重度牙周炎拔牙位点的新骨形成较健康牙槽窝缓慢。愈合14周后，新生骨面积才首次超过结缔组织面积；16周后才刚超过50%。在健康的拔牙窝中，8周左右新生骨面积即超过总组织面积的50%。Kim等[17]的动物实验也得到类似结果，与健康拔牙窝相比，病变拔牙窝在愈合初期组织成分较复杂，牙周韧带与牙槽嵴呈平行排列，且愈合时间较健康拔牙窝延长，愈合效果不稳定。
（2）空间改变：Aimetti等[18]对前牙牙槽骨重度吸收的拔牙位点的研究发现：愈合12个月后，牙槽骨水平宽度平均减少（3.83±1.49）mm，舌侧垂直骨高度未见明显改变，颊侧垂直骨高度增加（0.51±1.02）mm。Karaca等[19]研究显示，因牙周炎拔除的患牙，术后3个月牙槽骨颊、舌侧高度平均下降1.03和0.56mm，颊侧骨嵴顶水平宽度平均减少1.22mm，而舌侧骨嵴顶水平宽度减少0.24mm；与绝大部分骨壁厚度小于1mm的健康前牙拔牙窝（唇侧骨壁高度平均减少7.5mm）相比，颊侧骨壁的吸收情况及幅度更接近颊侧骨壁厚度大于1mm的健康拔牙窝（唇侧骨壁高度减少1.1mm）[10,11]。
一项对后牙区牙周炎ARP的研究发现，存在骨壁缺损的牙周炎拔牙窝，牙槽骨在自然愈合后6个月，颊舌侧骨壁宽度未见明显改变，颊侧垂直骨高度降低1.0~1.5mm[20]。Zhao等[21]通过锥形束CT图像叠加技术对重度牙周炎磨牙拔除后牙槽嵴的研究显示，在牙槽嵴顶根方1mm处的上下颌骨颊侧中部宽度分别减少0.59和0.72mm；舌侧中部分别减少0.27和0.02mm。上颌除部分腭侧远中牙槽嵴高度降低1.11mm以外，牙槽嵴高度未见显著下降。下颌骨在6个月愈合期后，颊舌侧骨壁高度显著减少0.56~1.38mm。拔牙窝中央的体积显著增大，水平宽度无明显变化。此结果也证实了一些研究的发现，即当拔牙时牙槽突的颊侧骨壁厚度在1.8~2.3mm之间时，可能发生最小程度的骨吸收[22,23]。
与健康拔牙窝相比，牙周炎患牙的牙槽骨普遍存在严重吸收，牙槽嵴顶相对低平，牙槽嵴宽度亦较正常牙槽嵴宽，因此在拔牙后束状骨吸收对拔牙窝洞壁的影响相对弱。
二、ARP在非牙周炎与牙周炎患牙拔牙位点应用效果比较
1．组织形态学变化：
（1）非牙周炎患牙ARP：在种植过程中检查牙槽骨改建情况及取活组织检查是检验ARP效果的金标准。组织学的愈合过程可能因不同的骨移植材料而产生不同的愈合效果。有研究显示，医用硫酸钙单独或配合富血小板血浆应用于前牙非牙周炎拔牙窝，可以减少牙槽嵴吸收，且组织学观察显示移植材料可被骨小梁完全替代。骨小梁在移植位点的分布均匀，冠方主要为编织骨，根尖处则编织骨比例下降，板层骨比例增加。自然愈合的拔牙窝主要由编织骨组成，板层骨在根尖区较冠方比例增加，但比例仍显著小于移植位点[24,25]。Heberer等[26]关于拔牙后ARP的研究提示，移植后6周新骨生成率平均为28%（9%~57%），移植材料残留率为11%（3%~31%），结缔组织占54%（31%~77%）。Heberer等[27]另一项为期12周的ARP研究显示：移植位点新骨生成率为25%（8%~41%），Bio-Oss残留率为15%（4%~23%）；结缔组织（胶原蛋白、成纤维细胞或骨髓）占60%（50%~75%）；其中根尖区新生骨占32%，冠方只有18%新生骨。在自然愈合的拔牙窝，新骨比例平均为44%（3%~79%），结缔组织（胶原和成纤维细胞）约为56%（21%~97%）；在根尖区约有63%（10%~90%）的新骨生成，在冠方约有28%（3%~78%）的新骨。Cook和Mealey[28]利用两种不同的异种移植材料进行ARP，结果显示两者均可有效减少拔牙术后的牙槽嵴吸收，平均牙槽嵴宽度减少1.57和1.16mm，新生骨比例为（32.83±14.72）%及（47.03±9.09）%；其中移植材料残留率分别为（13.44±11.57）%和0%。在非牙周炎拔牙窝，无论选择哪种移植材料，均可见到新骨生成，但整体成骨效率低于自然愈合拔牙窝，同时，牙槽嵴的宽度保留较自然愈合拔牙窝更有优势。
（2）牙周炎患牙ARP：Molly等[29]应用不同移植材料对重度牙周炎拔牙后4~6个月的组织学分析显示：植入牛多孔骨矿物基质的位点，移植物残留率为（20.2±17.0）%，成骨效率约为（20.0±15.8）%，较非牙周炎位点愈合速度慢，且成骨效率低。詹雅琳等[30]应用去蛋白牛骨基质进行牙周炎ARP的临床研究亦表现出类似结果：新骨生成率为11.54%（0~28.4%），Bio-Oss残留为35.04%（13.92%~50.87%），其中20.13%的颗粒与新骨直接接触，根尖区新生骨组织较冠方多[27,29]。Nam等[31]研究也提示，牙周炎患牙的ARP移植物成骨效果较非牙周炎位点差。ARP与自然愈合相比，虽然成骨效率低，但残留的骨移植材料在一定程度上减少了结缔组织比例，可为后期种植修复提供一定程度的初期稳定性。研究显示保存位点均在6个月后成功植入种植体，并取得良好的长期效果[30,32]。
2．空间体积的改变特点：
（1）非牙周炎患牙ARP：对非牙周炎的拔牙位点，移植材料并不能改变前牙牙槽骨颊舌侧骨壁天然吸收的趋势，但在某种程度上可抵消牙槽骨吸收导致的横截面积缩小。一项针对前牙及前磨牙区拔牙后ARP研究显示，从基线到术后4个月，颊侧骨高度均显著下降，保存组颊侧骨高度（5.6±2.6）mm，下降41%，自然愈合组颊侧骨高度（5.8±2.2）mm，下降36%；腭侧骨高度平均减少13%；在横截面积改变上，试验组从（78.5±18.7）mm2下降至（75.6±16.4）mm2，减少3%，对照组从（80.8±31.8）mm2下降至（58.3±21.2）mm2，减少25%；自然愈合的拔牙窝体积显著减少[33]。Walker等[14]研究显示，后牙区ARP同样未能改变牙槽嵴宽度减小的趋势，但相比自然愈合，ARP可使愈合过程中颊侧牙槽嵴高度减小的幅度更低，而颊舌侧宽度变化差异无统计学意义，牙槽嵴的吸收分布于颊舌两侧。Barone等[15]发现，与自然愈合相比，后牙区ARP可有效减少牙槽嵴吸收，同时在后期植入时，也减少了种植同期行骨增量手术的需求。
（2）牙周炎患牙ARP：前牙区因牙周炎导致拔牙的ARP，牙槽嵴水平宽度减少（1.97±1.55）mm，在牙颈部区牙槽嵴宽度减小幅度显著小于自然愈合[（2.60±1.24）mmvs.（4.92±2.45）mm][18]。腭侧牙槽嵴减小幅度与自然愈合接近。移植位点牙槽窝体积减少了（18.61±17.93）mm3（9.14%），自然愈合位点体积减少了（62.09±25.81）mm3（35.16%），二者差异有统计学意义。其中最显著的差异出现在骨嵴顶根方1mm处，移植组体积减少（6.20±6.34）mm3（16.24%），而自然愈合体积减少（18.14±12.13）mm3（42.96%）[18,33]。
一项针对磨牙牙周炎拔除后ARP的影像学研究显示：利用Bio-Oss和可吸收胶原膜Bio-Gide进行ARP，在术后6个月，试验组牙槽嵴顶根方1、4mm处宽度增加3.40~5.80mm，而自然愈合组牙槽骨宽度无显著变化[20]。试验组中央和远中颊侧牙槽骨高度分别增加2.90（-1.80,6.40）mm和1.45（-2.01,5.40）mm，而自然愈合组中央和远中颊侧牙槽骨高度分别降低1.0（-4.10,0.60）mm和1.45（-13.80,0.30）mm，两组间差异有统计学意义[20]。另一项针对后牙区ARP的形态学分析也得到类似结果：术后6个月，在牙槽嵴顶根方1mm处，试验组水平宽度增加0.21~5.30mm，自然愈合组减少0.12~1.00mm[34]。在垂直方向上，自然愈合组近中、中间和远中颊侧牙槽嵴分别降低（0.89±1.34）、（0.85±2.52）和（0.66±1.22）mm；而在试验组，近中、中央和远中颊侧牙槽嵴分别增加（1.00±2.30）、（0.46±1.92）和（1.04±1.58）mm。两组舌侧牙槽嵴均有减少，但二者差异无统计学意义[34]。相对于正常拔牙窝，牙周炎ARP在形态上的改变可能更有优势，拔牙同期的骨增量手术能在一定程度上改善牙槽嵴颊舌向骨宽度和颊侧骨高度。一些针对上颌磨牙区的ARP发现：与天然愈合相比，ARP能有效减慢上颌窦气化的速度[35,36]。Cha等[37]一项关于上颌后牙拔牙同期ARP的研究发现，在术后6个月，试验组基本保持窦底水平稳定[-0.14（-0.31，-0.02）mm]，而自然愈合组窦底水平冠向移动[-1.16（-1.73，-0.61）mm]，显著大于试验组（P0.05）。6个月时，试验组剩余骨高度[7.30（6.36，8.20）mm]显著高于自然愈合组[4.83（3.94,5.76）mm]（P0.05）。在后续种植手术中，自然愈合组%需要进行上颌窦骨增量手术以提供最少8mm的骨高度，其中71.4%行内提升手术，28.6%行外提升手术，而在试验组，这一数值只有57.1%，且绝大部分进行内提升手术。
近70%的种植体用于牙周炎导致的缺失牙修复[38]。根据第四次全国口腔流行病学调查，我国成年人牙周健康率不足10%，因牙周炎失牙的情况更突出[39]。非牙周炎拔牙与牙周炎拔牙位点在自然愈合的过程中存在差异。由于组织炎症，局部刺激因素，骨缺损形态等原因，导致牙周炎拔牙位点的愈合较非牙周炎位点慢，愈合后组织形态较不规整。就目前的研究结果看，ARP对牙周炎患牙拔除后保持骨形态及骨高度均有重要意义。目前，大部分ARP研究仍主要集中于前牙区和前磨牙区，对后牙区特别是对牙周炎ARP的研究仍较少，缺乏前瞻性临床对照研究。分析既往牙周炎ARP的研究纳入条件发现，其中2篇并未对纳入的拔牙窝情况作出说明[17]。针对前牙区的研究，纳入条件是：所有拔牙窝必须有明显的颊侧壁吸收，颊侧壁与舌侧壁之间的差异至少为35%[40]。另外一项针对上颌磨牙牙周炎ARP的研究，要求拔牙后剩余嵴高度（从嵴顶至上颌窦下缘）在4~8mm之间，上颌窦无活动性炎症、囊肿等病理情况[37]。胡文杰等研究团队规定拔牙窝纳入条件是骨壁剩余高度3mm[20,30,32,34]。比较非牙周炎与牙周炎ARP手术方式并无明显差异，无论是一期愈合或二期创口愈合，其拔牙窝的封闭愈合模式对ARP的手术效果均无影响[15,25,29]，而对角化龈宽度的影响差异亦无统计学意义[14,15,34]。因此，无论是否为牙周炎ARP，其手术过程并无必要追求初级关闭，胶原膜的暴露并不影响ARP的手术效果[31]。
目前尚无一种技术能实现%的骨保存，亦无一种技术适合所有情况[41]，ARP中不同的植骨材料也可能延缓拔牙窝的骨整合速度，进而延长后期种植修复的时间[40]。事实上，并非所有拔牙患者都适合进行ARP治疗[42]。对于有严重感染且无法良好控制、骨缺损严重、累及上颌窦等情况或患者要求早期种植（拔牙术后6~8周，尤其是前牙美学区），并不适合进行ARP。这些患者可以考虑拔牙后自然愈合，待种植前或种植时进行牙槽嵴增量手术。
综上所述，在非牙周炎患牙拔牙位点进行ARP能减缓牙槽嵴的吸收速度，维持牙槽嵴形态。而牙周炎患牙行ARP，在前牙区能减少牙槽嵴吸收，维持牙槽嵴体积，在后牙区能起到牙槽嵴增量效果，降低上颌窦气化速度，减少后期种植过程中骨增量的需求。相对于传统骨增量手术，ARP技术难度小，术后反应轻，可减小后期种植手术难度，减少患者的就诊时间和医疗成本。对于患有牙周炎的种植患者，ARP是一个值得深入研究的课题。
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