卒中后抑郁ne卒中抑郁来自
中年女性突遭脑出血，未遗留明显躯体后遗症，但却留下“心病”。两轮抗抑郁药治疗效果不佳，战场被迫由门诊转至病房。艾司西酞普兰联合奥氮平快刀斩乱麻，3周显好出院，复诊病情平稳。
《医辩到底》年第5期，医院郭慧荣教授与我们分享了这一具有代表性的病例。与此同时，医院薛志敏教授围绕该病例分享了精彩的见解。
（仅代表专家个人观点；仅供医药专业人士学习之用）
我的病例
患者女，53岁，农民，因“脑出血后睡眠差、心情差1年，加重20天”来诊。
患者平素性格外向、开朗，育有两子。精神疾病家族史阴性。以下是她的故事——
?脑出血后留“心病”，治疗不顺添新忧
1年前，患者脑出血后逐渐出现失眠，整夜无法入睡；胡思乱想，担心自己的健康状况，害怕自己的病治不好，拖累家人；心情不好，想哭，心烦，易发脾气；被动懒散，对什么都提不起兴趣；伴有头晕、全身无力、不想吃饭等。
事实上，此次脑出血并未遗留明显的躯体后遗症。此外，患者尽管罹患“高血压”1年余，最高血压/mmHg，但目前口服“苯磺酸氨氯地平早1片”，血压控制稳定；10余年前因子宫肌瘤行“子宫全切术”，术后恢复同样理想。
出现上述症状后，患者曾医院，诊断为“抑郁症”，给予口服“阿戈美拉汀25mg/日、奥氮平5mg/晚”，服药后睡眠好转，但仍有心情差，服药半年后自行停药。此后上述症状逐渐加重，20天前就诊于我科门诊，心理测查提示“中度抑郁”，头颅磁共振血管成像（MRA）提示“双侧大脑后动脉多发局限性狭窄”，甲状腺功能正常。给予口服“帕罗西汀缓释片25mg/日”，症状未见好转，为进一步治疗以“卒中后抑郁”收入院。
体格检查中，患者神志清楚，自主体位，查体合作，血压/82mmHg，心肺腹体检无异常，神经系统检查无阳性体征。精神检查中，患者意识清，定向力完整，表情痛苦，思维迟缓。诉情绪低落、焦虑，担心自己的疾病拖累家人；记忆力差，注意力不集中；食欲减退，睡眠差。存在消极、悲观意念。自知力存在。
完善实验室及辅助检查：血常规、肝肾功、尿常规、C反应蛋白（CRP）、性激素、甲功三项、叶酸、维生素B12结果未见显著异常，同型半胱氨酸偏高（19.78μmol/L）。心电图及胸部正侧位片未见明显异常。
头颅MRI：1.右侧额叶、胼胝体膝部、左侧侧脑室旁、左侧基底节区及左侧丘脑陈旧性腔隙性脑梗塞，并部分软化形成；2.右侧侧脑室旁、右侧基底节区异常信号，考虑出血残腔；3.双侧额顶叶、双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；4.空泡蝶鞍；5.左侧上颌窦囊肿。
MRA：双侧大脑后动脉多发局限性狭窄；右侧椎动脉较对侧纤细，变异或狭窄？
?艾司西酞普兰+奥氮平，一场“快刀斩乱麻”的大胜
入院诊断：1.卒中后抑郁；2.高血压病；3.高同型半胱氨酸血症。
综合评估患者特征后，考虑选用起效快、针对抑郁核心症状疗效确切、作用谱广、药物相互作用风险低的抗抑郁药，联合助眠治疗。患者存在与情绪协调的认知紊乱表现（如无明确依据地认为自己会拖累家人），考虑到此类症状可能加重情绪症状，拟联用低剂量奥氮平，监测抗胆碱能及代谢副作用等。
入院后给予艾司西酞普兰10-20mg/日，阿普唑仑0.4mg/日，奥氮平2.5mg/晚。沿用院外氨氯地平每早1粒控制血压，叶酸片1片每天两次降低血同型半胱氨酸水平，以及其他对症处理。
住院2周，患者自感睡眠明显好转，但白天困倦。减停阿普唑仑，仅服艾司西酞普兰20mg/日，奥氮平2.5mg/晚。
住院3周，患者诉情绪明显好转，外出活动增多，饮食睡眠同样较前改善，交流时面带笑容，自信心明显提升；减停阿普唑仑后，患者未再诉任何不适。显著好转出院，门诊随访。
出院3周后来院随诊，患者如同换了一个人，表情丰富，衣着鲜亮，诉又回到了以往的开朗，愿意与人交流，对生活充满信心。考虑到潜在转躁风险，将艾司西酞普兰减为15mg/日，奥氮平作为助眠药物及情绪稳定剂继续使用，并嘱患者坚持用药，定期复诊，监测体重。患者表示同意。
?我的评价
对于卒中后抑郁患者而言，抗抑郁药治疗带来的获益绝不仅仅只有抑郁焦虑症状的改善。一系列证据显示，抗抑郁药具有神经营养作用，可减少大脑损伤区域释放促炎性细胞因子，影响大脑皮层及海马区域的神经形成。总体效应是，抗抑郁药有助于减少卒中损伤区域的面积，降低卒中患者的死亡风险，改善患者的生活自理能力，促进功能恢复。此外，抗抑郁药可通过改善抑郁提升卒中患者对药物及康复治疗的依从性，同样有助于改善转归。
关于卒中后抑郁患者抗抑郁药的选择，患者的年龄、原发躯体疾病、服药史、对药物的接受度及耐受度等都是需要考虑的因素。《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）就卒中伴发抑郁障碍给出了抗抑郁药治疗推荐，其中西酞普兰、舍曲林和艾司西酞普兰拥有1级证据，得到A级推荐（1/A）。《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》进一步指出，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）。本例患者选用了艾司西酞普兰，联合低剂量抗精神病药及助眠药治疗，最终获得了理想的转归。
艾司西酞普兰属于高选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可抑制中枢神经系统神经元对5-羟色胺的再摄取，同时也是第一个5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂，具有增强中枢5-羟色胺能神经的功能。临床工作中，艾司西酞普兰展现出起效快、疗效确切、副作用小、药物相互作用风险低的优点，使其适用于包括卒中后抑郁患者在内的相当广泛的抑郁患者人群。先后发表于《柳叶刀》的两项抗抑郁药重磅meta分析均显示，艾司西酞普兰的疗效及可接受性俱佳，这也与临床实践的体会相符。
我的思考
一、该病例的诊疗过程中，哪些地方给您留下了较深刻的印象？
该患者为53岁女性，脑出血后睡眠差、心情差1年，加重20天，诊断卒中后抑郁障碍。入院后经艾司西酞普兰、奥氮平、阿普唑仑治疗，获得较好的转归。
该病例质量较高，且非常典型。卒中后抑郁患者在临床中相当常见，其中很多没有得到及时的诊断和治疗。由于原发病为卒中，大部分卒中后抑郁患者于神经内科就诊，较少得到精神科专科医生的治疗。相比之下，这位患者非常幸运。
因此，应更多地推广和介绍卒中后抑郁的诊疗经验，让更多患者得以接受到及时的诊断和治疗。另外也提醒精神心理专科的医生，在注意精神症状的同时也需要考虑患者的躯体情况，以及神经系统的问题。
二、如何评价艾司西酞普兰用于本例患者的表现？
首先，本例患者除镇静副作用（至少一定程度上与阿普唑仑有关）之外，治疗过程中未出现其他不良事件，与临床工作中其他很多类似病例的情况相似，共同验证了艾司西酞普兰良好的耐受性，包括用于罹患较严重神经系统疾病的患者时。
第二，卒中患者的治疗会不可避免地使用到神经内科药物，如抗凝/抗血小板、降压、降脂药物等。得益于较低的药物相互作用风险，艾司西酞普兰与其他药物联用时的安全性也比较理想。
第三，艾司西酞普兰疗效确切，起效也相对较快。本例患者在住院三周后，情绪及其他症状即明显好转，达到出院标准。艾司西酞普兰的这一特点不仅适合当前快节奏的治疗进程，也能够让患者及其家属信服药物治疗的获益，降低院外治疗不依从及失访的风险。
三、针对卒中后抑郁的优化管理，您有哪些技巧、建议及提醒？
第一，卒中后抑郁障碍的治疗应引起高度重视，包括患者家属。卒中后患者常存在一定程度的躯体功能障碍，生活质量及社会功能较卒中前显著下降，提示卒中后抑郁患者的照护需要从生物、心理、社会多个维度进行全方位考虑，而且这种照护可能会持续很长时间，这也是此类疾病治疗的难点之一。俗话说，“久病无孝子”，减轻卒中后抑郁障碍患者的照料者的负担也是不可不考虑的问题。
卒中后抑郁不仅要治疗，还应及早诊断和治疗，如尽早使用艾司西酞普兰等一线抗抑郁药，以及配合支持性心理治疗、认知行为治疗等。需要经常鼓励患者，帮助其认识到自责并没有好处，反而会进一步影响自己的生活质量和功能恢复。也要设法让患者明白，自己可能存在某些灾难性思维或扩大化的非理性思维。患病后，学会接纳和存受是非常重要的。
第二，特别要注意的是，应预防卒中后抑郁患者自杀，尤其是男性、存在自杀观念及生活质量及社会功能明显下降的患者，这是需要患者家属高度重视的。治疗抑郁的同时，患者也应接受神经内科的系统治疗及康复训练，以尽可能保存及促进功能恢复，此举也有助于间接降低自杀风险。
第三，使用奥氮平时须小心。即便本例卒中后抑郁障碍患者使用的奥氮平剂量较小，也属于超说明书使用。这类药物可能引起代谢综合征，用于高血脂、高血糖患者时应谨慎。此外，抗胆碱能副作用等同样需要引起
