患者，李士杰，男，76岁，主因“突发左侧肢体无力伴言语不能1周”于-07-:53急诊以“急性脑梗死，肺部感染，急性肾损伤”收入我科。

患者于1周前晨起后被家属发现左侧肢体无力，伴言语不能，无法站立，左侧上肢不能抬举、无法持物，曾在家中摔倒一次，左侧髋部疼痛，轻度咳嗽咳痰及喘息，无意识丧失，无抽搐，无头晕头痛，无视物旋转，无视物成双，无饮水呛咳，无恶心呕吐，无二便失禁，无胸闷胸痛。急诊于我院就诊行头部CT及MRI检查后考虑右侧侧脑室旁、额顶岛叶新发梗死，双侧髋关节X片检查提示：左侧股骨颈骨折。患者初步诊断为急性脑梗死，肺部感染，左侧股骨颈骨折，急性冠脉综合征，心功能不全。进一步入脑血管病留观病房，并给予低分子肝素抗凝、替罗非班抗血小板聚集、巴曲酶降纤、头孢哌酮舒巴坦抗感染等治疗，卧床制动，患者肢体无力症状有所好转，但仍有咳嗽咳痰及喘息，黄痰，不易咳出，多次予以吸痰效果不佳，患者于-7-时10分喘息进一步加重，神志转为昏睡，心电监测示氧饱和度76%，血气分析氧分压47.4mmHg联系麻醉科紧急给予气管插管，并连接接呼吸机辅助通气，继续予以抗感染、化痰，抗血小板，抗凝、改善心肌供血，抑酸等治疗，并积极予以营养支持、维持电解质及体液平衡，期间患者躁动明显，予以镇静治疗。治疗期间患者肾功能出现异常，血肌酐最高umol/l，予以利尿治疗后尿量可正常范围，期间患者血色素进行性下降，并有黑便，考虑应消化道激性溃疡伴出血，停用抗凝、抗血小板治疗，予以卡洛磺纳及胃管入凝血酶治疗，并予输血治疗，患者血色素回升至96g/L，复查PCTng/ml，患者感染控制不佳，为进一步治疗收住入院。既往史：既往高血压病史10余年，最高达/90mmHg,不规则服药控制（具体药物不详）；糖尿病病史8年余，平时皮下注射“门冬胰岛素”控制血糖（12uQn），未监测血糖水平。3年余前因左下肢动脉粥样硬化性闭塞症行股动脉支架植入术＋股动脉血管成形术＋股动脉造影术，个人史：无特殊

HR:次/分R:20次/分BP:/80mmHgT36.8℃,药物镇静状态，经口气管插管护连接呼吸机辅助通气，双瞳等大等圆直径2mm，对光反应存在，左侧鼻唇沟浅，双肺呼吸音粗，双下肺可闻干湿性啰音，右下肺为著；心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，无反跳痛、肌紧张等，墨菲氏征阴性，麦氏征阴性，肠鸣音4-5次/分，移动性浊音阴性，双下肢轻度可凹性水肿，双侧腱反射对称。双侧巴士征阳性，脑膜刺激征阴性。

（-6-30）血常规：白细胞计数5.38*10^9/L；中性粒细胞百分率77.7%；红细胞计数3.14*10^12/L；血红蛋白测定g/L；血小板计数*10^9/L；凝血四项：凝血酶原时间活动度.0%；国际标准化比值0.96INR；凝血酶原时间12.8秒；凝血酶时间15.5秒；活化部分凝血活酶时间33.9秒；纤维蛋白原4.45g/l；快测血浆D二聚体：D-dimer0.40；生化全项：丙氨酸氨基转移酶30IU/L；总胆红素7.98umol/L；直接胆红素2.31umol/L；总蛋白62.34g/L；白蛋白40.17g/L；γ-谷氨酰转肽酶16IU/L；天冬氨酸氨基转移酶27IU/L；肌酸激酶68IU/L；乳酸脱氢酶IU/L；α-羟丁酸脱氢酶IU/L；肌酐umol/L；尿素15.72mmol/L；葡萄糖13.06mmol/L；钾5.63mmol/L；钠.0mmol/L；心梗三项：肌钙蛋白I0.ng/mL；肌酸激酶同工酶2.ng/mL；肌红蛋白.00ng/mL；N末端脑钠肽前体.00pg/ml；（-7-2）血常规五分类：白细胞计数8.97*10^9/L；中性粒细胞百分率84.8%；红细胞计数3.33*10^12/L；血红蛋白测定g/L；血小板计数*10^9/L乳酸_血气分析加离子分析：酸碱度7.；二氧化碳分压30.4mmHg；氧分压88.1mmHg；血氧饱和度96.9%；乳酸1.10mmol/L；剩余碱-7.8mmol/L；复查生化：白蛋白(溴甲酚绿法)31.67g/L；肌酐83umol/L；尿素11.61mmol/L；葡萄糖10.81mmol/L；钾3.64mmol/L；钠.0mmol/L；凝血四项_血浆D-二聚体：凝血酶原时间活动度83.0%；凝血酶原时间14.5秒；国际标准化比值1.12INR；凝血酶时间15.5秒；活化部分凝血活酶时间41.1秒；纤维蛋白原5.72g/l；血浆D-二聚体1.85ug/ml；降钙素原68.ng/ml；（-7-4）普通细菌培养（痰）：肺炎克雷伯菌；亚胺培南(Imipenem)MIC:小于等于0.25，S；（-7-6）血常规五分类：白细胞计数12.39*10^9/L；中性粒细胞百分率86.4%；红细胞计数2.95*10^12/L；血红蛋白测定93g/L；血小板计数*10^9/L；钾_钠_生化二十项：白蛋白(溴甲酚绿法)28.95g/L；肌酐umol/L；尿素28.91mmol/L；

头CT：右侧额叶软化灶脑白质变性脑萎缩右侧上颌窦炎；下肢X线：左侧股骨颈骨折；胸部CT：右肺中叶肺大泡双肺陈旧病变可能少量心包积液；动脉硬化左侧甲状腺内低密度影，请结合临床；头核磁：右侧额顶岛叶、侧脑室旁新发脑梗死脑内多发腔隙性脑梗死、软化灶脑萎缩右侧上颌窦囊肿床边下肢静脉：未见明显异常；

急性脑梗死

脓毒症

细菌性肺炎

Ⅰ型呼吸衰竭

急性心肌损伤

急性左心衰竭

心功能III级(NYHA分级)

急性肾损伤

高血压3级，极高危

应激性溃疡伴出血

2型糖尿病

左侧股骨颈骨折

低蛋白血症

患者入院后积极完善相关检查，进一步评估心功能,肝肾等脏器功能情况,评估脑卒中危险因素,积极性血培养等检查明确感染情况，予以深静脉置管建立静脉通道，继续呼吸机机械通气支持，先后予以泰能联合稳可信抗感染治疗，并予以抑酸、止血、改善脑供血、静脉营养支持治疗。患者消化道出血停止，加用百普力肠内营养治疗（0ml／qd，胃管内泵入），逐渐停用止血药，并加用抗血小板及抗凝药物，患者血色素水平逐渐恢复正常，营养状态逐渐好转，前白蛋白从升至，白蛋白27.9g/L升至34.5g/L低蛋白血症逐渐得到纠正，肺部感染逐渐得到控制，炎性指标逐渐下降，体温降至正常范围，肾功能恢复正常，复查肺CT提示患者肺部感染明显好转，患者自主呼吸功能恢复，逐渐下调呼吸机参数，最终拔管撤机，并转入康复中继续后续康复治疗。

急诊科以急、危重症患者为主要的救治对象，尤其以老年危重患者数量为著，多合并多种基础疾病，脏器功能储备不足，容易出现出现负氮平衡，若病情进继续恶化，引起肠道缺血、缺氧，导致应激性溃疡及消化道出血，此时患者肠道功能进一步下降,进食受限，进而发生更加严重的营养不良，增加了死亡的风险。

对于应激性溃疡半消化道出血的老年病人，由于担心进食后刺激溃疡部位造成再次出血,以往临床医生习惯于推迟进食时间，且严格限制进食食物形状及种类，造成患者能量及蛋白摄入不足，迫使机体分解自身糖原、脂肪及蛋白，不利于疾病的恢复。同时，由于肠道使人体最大的免疫器官，由于长时间缺乏食物的刺激，造成胃肠黏膜萎缩，消化道屏障功能遭到破会，使肠源性脓毒症的风险大大增加。且再次给予肠内营养时，也加重了机体的炎症反应[1]。因此对于应激性溃疡伴有消化道出血的危重患者，早期恢复肠道的功能对于维持肠道正常的生理功能防止肠道菌群易位至关重要。

研究表明早期肠内营养治疗，可使患者的脏器功能得到明显改善，显著降低休克后患者血浆炎性因子水平降改善患者预后[2,3]。以往临床上常采用整蛋白型肠内营养制剂治疗危重病人，但其肠道耐受性差，对于危重患者更容易引起腹泻、呕吐等不良反应。近年来大量研究表明蛋白质分解过程的短肽类中间产物同样可被人体吸收［4-6］，因此短肽型肠内营养制剂的肠内营养治疗逐渐引起临床医师的重视，且由于短肽型肠内营养制剂渗透压较低,不易引起腹泻等不良反应[7]，且富含深度水解优质乳清蛋白，营养物质丰富，能量密度较高，同时具有低脂、不含膳食纤维等优势[8]，能够在体外被水溶解,更容易被肠道吸收，且对肠黏膜有直接营养作用，为胃肠道激素的分泌提供更多的能量及底物，因此更加适合胃肠道功能障碍的患者。

本病例中患者急性脑梗死合偏瘫卧床，同时合并肺部感染，治疗上应用抗凝、抗血小板治疗，增加了出血风险，感染加重以后出现了应激性溃疡及消化道出血，予以停用抗凝及抗血小板之后积极保护抑酸保护胃黏膜及止血治疗，同时早期予以鼻饲百普力肠内营养支持治疗，患者消化道未再发生出血，营养状况逐渐好转，ALB由27.9g/L升至34.5g/L，营养情况改善后，肺部感染也得到控制，并撤除呼吸机机拔除气管插管，病情逐渐恢复。

参考文献：

[1]虞新燕.肠内营养启动时间及对危重症患者炎症反应的影响J.肠外与肠内营养，,18（5）:

[2]刘峰，邵洁，陈邦元.早期肠内营养对休克患者内毒素和TNF-a的影响及对MODS的治疗作用J.肠外与肠内营养,,18（3）:

[3]虞新燕.肠内营养启动时间及对危重症患者炎症反应的影响J.肠外与肠内营养,,18（5）:

[4]KIMJH,FUKUTOHS,BROWNDA,etal.Effectsofhostcellsterol

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