周一早交班脑脓肿
男，12岁，主因“间断头痛12天，发热6天，抽搐4次”入院。有鼻窦炎病史。查脑脊液常规白细胞数×10^6/L，多个核细胞数65％，糖4.4mmol/L，蛋白mg/L，脑脊液涂片见革兰阴性杆菌。血常规：18.85×10^9/L，NE87.4%，CRP48mg/L。头颅MRI:大脑镰旁及左侧额颞多发硬膜下积脓并包裹，柔脑膜增厚强化，左额叶脑实质内可见小环状及点状明显强化，左额叶多发脓肿，并脑组织明显水肿。临床诊断为脑脓肿、细菌性脑膜炎。
时间：年06月04日
主讲人：张慧芳住院医师
参加人员：感染内科全体医护
脑脓肿
一、定义
脑脓肿是病原体侵入脑组织内形成坏死性脓腔。
二、临床表现
临床起病方式不同，多为急性起病，但可隐匿起病。
(1)全身感染症状：发热、精神萎靡、乏力等。
(2)颅高压症状：主要表现为烧退后仍有不同程度的头痛，伴呕吐。可伴有不同程度的精神和意识障碍。颅内压增高严重致脑疝，病人昏迷、呼吸衰竭而死亡。脓肿接近于脑室，自动或穿刺破裂入脑室，可表现为突然高热、昏迷、抽搐。
(3)局部神经系统定位体征：取决于脓肿的部位。
额叶脓肿：神情淡漠、性格改变；
颞叶脓肿：同向性偏盲和感觉性改变；
额顶部脓肿：对侧的轻偏瘫和感觉障碍；
小脑脓肿：共济运动障碍、眼球震颤、肌张力和腱反射低下；
大脑半球表浅脓肿：可引起癫痫发作（大发作和局限性发作），多数慢性期脑脓肿以此为首发表现。
三、感染途径及常见病原
病原因患者年龄、原发感染灶及免疫状态而不同，常见致病原为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌和链球菌。
(1)血源性：远隔部位感染产生菌血症，血行感染播散到颅内
A．先天性心脏病：是儿童常见的脑脓肿原因；常见的病原：链球菌、流感嗜血杆菌等
B．感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌、需氧/微需氧链球菌等
C．败血症：金黄色葡萄球菌、需氧/微需氧链球菌、革兰阴性厌氧杆菌
D．免疫缺陷：革兰阴性厌氧杆菌、真菌、诺卡菌、单核李斯特、寄生虫
E．其他：肺部感染、牙源性等
(2)邻近局部感染播散：
鼻窦炎、中耳炎、乳突炎，是儿童脑脓肿常见的原因。
病原以链球菌、肠杆菌、金黄色葡萄球菌常见。
(3)颅脑外伤/神外术后：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、肠球菌
(4)隐源性：找不到明确感染来源，实多为血源性。
四、病理分期
脑脓肿可分为急性脑膜脑炎期、化脓期、包膜形成期。早期表现为急性的脑膜炎、脑炎的病理变化，随后脑炎软化灶坏死、液化融合形成脓肿。1-2周后脓肿包膜初步形成，3-8周完全形成
五、诊断
综合患儿临床表现、基础疾病、原发感染部位及影像学表现诊断，主要依靠影像学明确诊断，同时强调应尽可能进行病原学诊断。
CT：在低密度水肿区内见到脓肿壁，增强后可见明显环状强化。
核磁：长T1长T2信号，由坏死中心、脓肿的包膜和周围脑水肿组成，增强后可见边界清楚的薄壁环状强化。
六、治疗
脓肿包膜形成之前，主要为抗感染治疗，包膜形成后考虑外科干预联合抗感染治疗。
(1)抗生素：强调早期应用抗生素，选择能透过血脑屏障、并覆盖可能的病原菌抗生素。
经验性抗细菌治疗方案：三代头孢（如头孢曲松/头孢噻肟）联合甲硝唑，或美罗培南（如果考虑有金黄色葡萄球菌可加用万古霉素）。
抗生素的治疗疗程一般为6-8周，但需根据患者的具体病情决定。
(2)外科手术：包括脓肿穿刺、引流或切除术。推荐脓肿大于2.5cm时，进行神经外科干预。若脓肿导致脑疝形成，应积极行神经外科干预，而不考虑脓肿大小。如果脑脓肿临近脑室而未破入脑室，需考虑外科引流以预防脓肿破入脑室。
(3)激素治疗：有争议。可减轻脑组织水肿，但会延迟包膜形成、减少抗生素进入脓肿、增加脓肿突破进入脑室风险。仅用于影像学有明显占位效应病人，且需短疗程。
主要参考文献：
[1].Brouwer,M.C,etal.Brainabscess.NEnglJMed,.(5):p.-56.
[2].Sheehan,J.P,etal.Brainabscessinchildren.NeurosurgFocus,.24(6):p.E6.
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