综述鞍区转移瘤诊断和治疗
《NeurosurgeryClinicsofNorthAmerica》杂志年十月刊载[Oct;31(4):-.]美国TheOhioStateUniversityWexnerMedicalCenter的MostafaShahein,ThiagoAlbonette-Felicio,RicardoLCarrau,DanielMPrevedello撰写的综述《鞍区转移瘤：诊断和治疗。SellarMetastases:DiagnosisandManagement》（doi:10./j.nec..06..）。
鞍区转移瘤占颅内转移瘤的0.87%。它们通常是无症状的，可能是一些隐匿的恶性肿瘤的最初表现。诊断主要是在对已知原发病变筛查期间或可在患者出现与压迫或侵犯周围结构有关的神经或激素变化时作出的。鉴别这些病变与其他更为常见的如垂体腺瘤等病变可能比较困难。治疗主要针对原发病变，是姑息性的，以提高生活质量或作出病理证实。
要点
●鞍区转移瘤占所有手术治疗的鞍区肿块的1.8%.
●乳腺癌和肺癌是最常见的来源。
●最初主要是无症状的。
●其病程进展迅速，症状与神经周围结构，主要是垂体后叶，受压或激素改变有关。
●治疗通常是姑息性的，目的是减压和提高生活质量。治疗方式包括手术、放疗和较小程度的化疗。
流行病学
鞍区转移瘤(SM)包括转移到垂体、垂体柄或周围结构的转移瘤(表1)。英语文献中最早报道的病例之一是在年；这在此之前在19世纪德语文献中报道过1例垂体转移瘤(PM)。鞍区转移瘤（SM）和垂体转移瘤（PM）在文献中有时可以互换使用。最近的荟萃分析显示，在所有颅内转移瘤中，鞍区转移瘤（SM）占0.87%。他们占所有手术治疗的鞍区肿块的1.8%。年龄在70岁以内的老年患者是最受影响的年龄组;然而，它可能发生在较年轻的患者中。
表1.疑似垂体转移瘤的要点
年龄
60或70岁年纪的老年人
病史
已知有原发肿瘤，患有乳腺癌的女性，患有肺癌的男性，或出现非特异性症状
表现
尿崩症、颅神经麻痹、或非特异性症状
放射影像学检测
MRI:鞍区/鞍上肿块，T1和T2等信号。T1W序列均匀强化。后叶腺体失去亮点或垂体柄或下丘脑强化和/或增粗
CT:鞍区骨质侵袭，而非扩张
例如PET/CT扫描等其他放射影像方法显示其他部位有原发肿瘤
治疗管理
治疗的主要目的是姑息性的
在有神经功能障碍的情况下进行外科手术，或者在原发病灶不明的情况下进行外科手术，以获取最后的病理诊断
放射方式之一是在手术后进行局部控制。若有广泛转移或有手术禁忌证，则行放疗联合或不联合化疗
预后
独立于治疗方式。可能可以达到局部控制;然而，原发肿瘤的负荷是主要因素
最常见的发现列在每个表部分的子标题中，但在文献中的陈述会有变化。
原发肿瘤的起源
乳腺癌和肺癌占所有鞍区转移瘤的61.4%。前列腺、肾、甲状腺、胃肠道和其他肿瘤也是可能的来源。在某些患者中，原发肿瘤可能是未知的。因为特别是垂体腺中的催乳素，或在抗HER2治疗期间,激素水平升高，乳腺癌比其他类型的肿瘤更容易转移到垂体腺。鞍区转移瘤，尤其是原发性骨转移肿瘤，可能是由于垂体后叶靠近鞍区骨骼所致。
转移瘤的解剖部位
鞍区转移瘤最常见的部位是垂体后叶和垂体柄。一种解释可能是由于起源于颈内动脉穿支的血液供应模式增加了体循环直接转移的机会。然而，垂体前叶通过门静脉循环接受下丘脑的血液供应。然而，转移可延伸至鞍上、蝶骨眼眶或岩斜区域。
疾病的表现
鞍区转移瘤可能是某些隐匿性恶性肿瘤的首发表现。只有7%的患者会出现症状。这些症状可能是非特异性的，如疲劳、头痛和全身不适（generalmalaise）。表现可能是视觉相关症状或内分泌症状，如尿崩症、选择性垂体前叶激素紊乱或全垂体功能减退。
眼科症状
这些病变的视觉表现的原因在于包括视觉通路和主要在海绵窦内的其他颅神经等受压迫或直接侵袭周围结构所致。最常见的是视觉通路受累出现双侧偏盲。当鞍旁区域受累时，可累及其他颅神经，表现出三叉神经症状(面部疼痛或感觉受损)或复视，伴第三、第四、第六颅神经（动眼、滑车、外展神经））麻痹。由于这种疾病的进袭性行为，颅神经病变的病程是迅速的，如果可见鞍区肿块，就应怀疑是鞍区转移瘤（SM）而不是垂体腺瘤。也会发生眶后疼痛，尤其是海绵窦受影响时。
内分泌症状
这些患者可能出现全垂体功能低下或选择性前、后叶腺体功能障碍。
垂体后叶:尿崩症(DI)；鞍区转移瘤中常见；然而，在最近的研究中，由于在成像技术上的创新，使得能早期识别，发病率降低。在垂体腺瘤中这是一种罕见的表现。在扫描检查原发肿瘤之前，有鞍区肿块伴尿崩症（DI）会提高对鞍区转移瘤（SM）的怀疑，从而有理由进行MRI评估。不同的理论被描述用来解释转移到垂体后叶从而导致尿崩症的倾向，这包括先前解释的血液供应模式或硬脑膜与后叶的极为贴近。
垂体前叶:可能在这些患者身上发现，某些垂体激素分泌过量或分泌不足。高泌乳素血症是可能的发现之一，然而，大多数不超过ng/mL，表明有垂体柄效应。已有报道，转移到垂体泌乳素瘤的患者，其泌乳素水平可能超过这个水平。在文献中有报道，转移到垂体泌乳素瘤的患者，包括无功能的或分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)的和分泌生长激素(GH)的肿瘤。值得注意的是，这些转移到肿瘤的转移瘤是罕见的发现，所记录到的为病例报告。鞍区转移瘤也可能起源于异位分泌肿瘤，如分泌ACTH的肿瘤。
其他
步态不稳定，霍纳（Horner）综合征和听力损失是罕见的发现，大多与延伸到鞍区以外相关联。
影像
安全转移瘤（SM）是罕见的肿瘤。通常很难与其他常见的鞍区病变，主要是垂体腺瘤，相区分。除了放射影像学的评估外，临床和实验室的评估可能是有用的。
在MRI上，T1加权成像(T1WI)通常为等或低信号，T2WI为高信号。它们在钆剂后序列上均匀强化。某些特征可能有助于提高鞍区转移瘤在差鉴别中的地位。这包括鞍区骨质的侵袭或血管分布的增加。它们通常靠近鞍膈，在矢状面呈哑铃状团块。T2WI高信号缺失是垂体后叶的特征性表现，提示是侵袭性而非良性病变。简单地说，鞍上、鞍上和垂体柄/漏斗部强化是最常见的表现，但也可在影像学上看到向周围结构，如下丘脑、海绵状窦和蝶窦的延伸。磁共振波谱可以帮助鉴别鞍区转移瘤和垂体腺瘤。
在计算机断层扫描(CT)上，它们是等到高密度病变。CT在检测周围骨质侵袭方面具有优点，而MRI仍占有优势。有人假设，垂体转移瘤由于快速的进袭性行为，倾向于侵蚀（erode）而非扩张（expand）鞍区骨质，而相比之下，垂体腺瘤进展，通常导致鞍隔膨胀（expansionofthesellae）。所有以往的MRI/CT表现都不是唯一的特征。其他鞍区肿块可能具有相同的表现(图1和图2)。
PET/CT扫描现在是检测肿瘤的强有力的工具。它在设计和规划癌症患者的治疗中起着重要的作用。它可以通过身体检测高代谢病变；然而，它不能鉴别垂体腺的转移性病灶、炎性病灶或良性病灶。垂体腺瘤也可能表现为代谢增高。同时，并不是所有的转移性病灶在PET/CT扫描中都是高代谢或阳性。有一定摄取标准，如垂体病灶标准化摄取值大于4.1，病理性病变发生的可能性较高；然而，这应根据每个病人的临床、实验室和放射影像学数据进行评估。
治疗管理
对这些病变的管理主要是姑息治疗。手术、放化疗、全脑放疗、放射外科和激素治疗是可用于治疗管理的方式。手术的目的主要是在热内安全的情况下对肿瘤减瘤手术或大体全切除肿瘤，改善神经功能缺损，如果原发肿瘤未知，则可进行最后的病理诊断。术中，肿瘤的性质通常是硬的、血管性的和弥漫性的，这导致很难切除。鞍区、鞍上及鞍旁病变首选经蝶窦入路。根据肿瘤的扩展程度，可以采用不同的开颅方法。
当障碍是由压迫引起时，手术治疗常能改善神经功能。肿瘤减瘤手术后，视野缺损、复视、三叉神经疼痛都有改善。然而，在癌症侵袭神经的情况下，没有观察到改善。由于这些肿瘤侵袭垂体腺，手术一般不能改善任何内分泌方面的障碍。在以前的一些研究中，手术也可以提高生存期。然而，其他人的结论是生存率没有这样的改善。
放射外科治疗或常规放疗可用于不同的医疗情况:作为手术后或手术前的辅助治疗，以控制疾病播散，或在手术伴有高合并症的情况下使用。两种手术方式在生存率上没有任何差异。这些模式有损伤周围结构的风险。在以前的病例系列报道有神经系统障碍和尿崩症的改善，但垂体前叶功能障碍改善失败。在之前的一系列治疗中，放射外科治疗的肿瘤控制率为67%。建议的剂量有很大的不同，并根据所针对的周围结构而有所不同。最重要的是，视神经通常非常靠近，接受放射外科治疗时，这些结构的安全剂量通常在-cGy之间，而分割放射治疗的总剂量在cGy。对鞍区转移瘤（SM）的放射剂量也因报道的原发肿瘤不同而不同，对放射治疗的反应也不同。报道的鞍区转移瘤（SM）的剂量为8-40Gy。对可能的脑膜癌病（meningealcarcinomatosis）或蛛网膜下腔扩散（subarachnoidspread）进行局部或全脑照射，是有争议的。
化疗可以与放射治疗结合，被推荐为有广泛转移的患者的治疗的选择。已经假设化疗不能穿透血脑屏障(BBB)，因此在脑转移瘤中没有作用；然而，在有对比强化的肿瘤和相对较大的转移瘤中血脑屏障被破坏。此外，特别是垂体腺，缺乏血脑屏障。化疗药物在鞍区转移瘤中的使用主要依赖于原发肿瘤。它在化疗敏感性肿瘤中发挥作用；然而，尚不清楚这些化疗药物对鞍区转移瘤（SM）的确切直接作用。乳腺癌鞍区病变患者接受氟尿嘧啶（fluorouracil,）、表阿霉素（epirubicin）和环磷酰胺（cyclophosphamide）的联合治疗，一年后因淋巴结受累接受泰素帝（taxotere）治疗，然后是长春瑞滨（vinorelbine）和卡培他滨（capecitabine）。尽管之前使用了所有化疗药物，垂体病变仍继续生长。在病程中，患者出现尿崩症和视力恶化，并最终死亡。在同一研究中，另一个病例显示垂体静止性病变，但最有可能是颅咽管瘤。经蝶窦切除鞍区肿瘤后，证实为源自肺的转移性神经内分泌癌。联合立体定向放疗以及顺铂（cisplatin）和依托泊苷（etoposide）化疗可显著减少强化的残留肿瘤。
最近对所有包括例的鞍区转移瘤的系统综述，得出结论，化疗和放疗可以提高这些患者的生存率。然而，无论手术切除程度如何，靶向放疗和手术均不能提高生存率。有趣的是，这些患者中只有四分之一使用了化疗。除非有禁忌症，否则也需要进行激素替代治疗。
预后
大多数这类患者的治疗目的是姑息性的。选择的合适的方式应该注重生存质量。不论治疗方式如何，平均生存期在6到22个月之间。然而，在最近的荟萃中，特别是在年以后，放疗和化疗显示了生存率的提高，这可能是由于诊断和治疗方式的改进。预后主要与转移的数目、原发疾病的性质和诊断的时机有关。
演示病例
病例#1:肺癌转移瘤
病史：一位71岁的女性因严重的急性左髋关节疼痛到急诊科就诊。她在5个月前被诊断为肺腺癌。
检查:患者接受转移瘤检查，MRI对比增强后发现鞍区、鞍上病变(图1A-C)，呈均匀轻度强化，较垂体腺强化程度略低，压迫视交叉。此外，脑部MRI还显示大脑镰、镰旁多发病灶，呈强烈和均匀增强，有硬脑膜尾征，无相关水肿。鞍区病变的鉴别诊断包括垂体腺瘤、脑膜瘤或鞍区转移瘤，特别是患者已知有肺腺癌病史。对其余病变的鉴别诊断包括脑膜瘤和转移瘤。在她的检查中，PET扫描显示区鞍、(双侧)纵隔、左髋臼、右肱骨和脾脏的病变都呈现高代谢(图3)。激素检查未见明显变化。
图1。病例#1的影像学检查。术前(A)轴位、(B)冠状位和(C)矢状位对比增强MRI，显示病变占据鞍区和鞍上间隙。术后(D)轴位，(E)冠状位和(F)矢状位MRI对比增强，显示大体全切除并保留正常垂体柄和腺体。
图3.术前用F18-氟脱氧葡萄糖进行PET扫描，显示鞍区和鞍上间隙有高代谢肿块(A:轴位;B:矢状位;C:冠状位)。蓝色箭头指向不同层面的高代谢肿块。
表现:查体时，患者出现轻度双侧偏盲。
处理:由于病变有症状且与视神经交叉紧密接触，因此决定对视觉器官进行减压。经鞍区经蝶窦入路切除鞍上及鞍区肿瘤。
手术细节(图4):肿瘤呈血性，质地柔软。结合解剖可实现全切除。我们可以从鞍区和鞍上的空间切除肿瘤。对肿瘤进行了优质的追踪，避免了脑脊液的暴露。充分止血后，重点放在重建上，使用胶原蛋白基质（collagenmatrix）和中鼻甲的粘膜移植物，在开放的鞍区的顶部，然后是明胶海绵片和生物可吸收的鼻腔敷料，为构建结构提供支撑。
图4.经鼻内窥镜入路垂体转移性肺癌的术中摄影，显示(病例#1)肿瘤切除术。(A).在鼻段和蝶窦敞开后，切除形成鞍底的骨质，显露在颈内动脉(ICA)和斜坡上方(箭头)之间的硬脑膜(箭头)。(B).随后，以小窗的方式打开硬脑膜，并使用(C)双吸头技术和(D)环形刮匙的组合来减瘤。(E).0度范围显示鞍上部分完整切除，(F)30度范围显示鞍上部分完整切除。可见鞍膈(星号)下降。(G).胶原蛋白基质(箭头)用于重建，然后使用(H)中鼻甲粘膜移植物(箭头)。
全切除肿瘤并对视觉器官适当减压。术后随访MRI加以证实(图1D-F)。
冰冻病理不明确；然而，最后的病理报告显示病灶是转移性腺癌，起源于肺。
随访:患者无手术并发症。随后，由于她的表皮生长因子受体19外显子突变呈阳性，开始接受奥希替尼(osimertinib)免疫治疗，保留(withheld)放疗。手术后14个月的脑部MRI显示，未发现鞍区肿块及其他脑部强化病灶。手术16个月后，她最后一次来就诊，情况良好。
病例#2:转移性神经内分泌肿瘤
病史:一位48岁男性患者，在脑部MRI上发现垂病变后来我院就诊。患者就诊前16个月已被诊断为肺癌IV期(神经内分泌癌伴非典型类癌特征)，并有小脑转移，接受过放射治疗。
检查:除了已经治疗的小脑转移瘤,脑部MRI显示T2WI上病变与垂体等信号,垂体腺的其余部分没有强化，位于左侧鞍区(见图2A-C)。内分泌检查是正常的。PET扫描显示鞍区及锁骨上、纵隔、肺门及胃及肝脏区有高代谢性病变。
图2。病例2影像学检查。术前(A)轴位、(B)冠状位、(C)矢状位增强MRI显示鞍区病灶将垂体推向右侧并侵袭左侧海绵窦。术后(D)轴位、(E)冠状位和(F)矢状位增强MRI显示完整切除肿瘤并保存正常的垂体柄和腺体。
表现:经体格检查，病人无神经功能障碍。
处理:决定对他的垂体病灶进行手术，以便有标本作明确诊断。拟经鼻内镜经蝶入路。达到术后MRI随访证实肿瘤完全切除(图2D-F)。
手术细节:肿瘤颜色较标准垂体腺瘤深，纤维增多，血流量增大。尽管如此，我们还是可以进行囊外分离。肿瘤的一部分侵入左侧海绵窦，一旦切除这一部分，就出现强烈的静脉出血，凝血酶泡棉控制出血。止血后，进行相应的重建。
冰冻病理及最终病理报告显示病灶为转移性神经内分泌癌，原发于肺。
随访:患者无神经功能障碍。然后，病人接受了放疗和化疗。在58个月后的最后一次就诊中，他的情况良好。
伽玛刀张南大夫
