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图文解说真菌性鼻窦炎的诊断与治疗

一、概述

真菌性鼻-鼻窦炎（fungalrhinosinusitis,FRS)是鼻科常见的一种特异性感染性疾病。

传统观点认为，FRS在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等情况下易发生，也可见于一些慢性消耗性疾病如糖尿病、大面积烧伤致机体免疫力下降时出现。

近年发现，健康个体亦可患FRS，可能是真菌在机体抵御能力下降时某一局部致病，也与抗生素的广泛应用和环境因素有关。

二、病因学

1、解剖因素：中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pH降低有利于真菌生长。

2、机体免疫力下降：糖尿病酮症酸中毒、抗肿瘤药物、放疗、长期应用激素、长期应用广谱抗生素、器官移植、HIV病人。

3、环境因素：外界环境：湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽；局部环境：鼻腔，鼻窦通气受阻、窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症、同侧上列牙有病变、糖尿病酮症酸中毒。

4、真菌性鼻窦炎的病原菌：常见的有、曲霉菌，其他的包括：毛霉菌、白色念珠菌、孢子菌。

显微镜下观：

三、真菌性鼻窦炎的分型依据

根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征

真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏。

与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态等。

四、临床类型

非侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎

1、真菌球：

鼻腔内大体特征为干酪样或坏死性潴留物，呈褐色或灰黑色团块状。鼻内病变会不断增大可压迫窦壁，致骨质压迫变薄。

潴留物镜下特征：大量真菌菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞。鼻窦黏膜水肿或增生，但无真菌侵犯。

2、变应性真菌性鼻-鼻窦炎：

鼻窦内病变为粘稠如果酱样物，黄绿色或棕色。发生于特应性体质病人，常伴有鼻息肉病、哮喘。鼻窦粘膜水肿或增生，但无真菌侵犯。

镜下特征：

(1)　　HE染色变现为无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性变应性黏蛋白；

(2)　　Gomori染色（六胺银染色)：可见大量真菌丝，单个或呈簇状。

侵袭性真菌性鼻窦炎

病理学特征：真菌感染不仅位于鼻腔和鼻窦内，同时还侵犯窦腔粘膜和骨壁，并向鼻窦外发展，如眼眶、前颅底或者翼鄂窝等部位。鼻腔内病变多为干赂样、坏死性或肉芽样物，并有大量的粘稠分泌物或血性分泌物。

镜下特征：可见大量真菌，已侵犯血管、骨壁，引起血管炎、骨质破坏等。

1、急性或爆发性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：

该型病变改变迅速，并向周围结构和组织发展，引起血管侵袭和组织坏死。早期可波及鼻腔外侧壁、上颌窦前壁、上壁、后壁，累及眶部、面部和硬腭等；晚期可侵犯筛窦、蝶窦、颅底。还可经血液循环侵犯肺、肝、脾等脏器。

急性爆发性真菌性鼻窦炎

2、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：

该型进展缓慢，早期真菌侵犯多限制于鼻腔或窦腔粘膜和骨壁，后期侵犯周围组织和结构。

五、临床表现

真菌球：类似于慢性鼻-鼻窦炎，如单侧鼻塞、脓涕、涕中带血或有恶臭等。发展较大者，会有面部隆起和疼痛，少量有眼眶受累症状，一般无全身症状。

变应性真菌性鼻-鼻窦炎：临床表现与慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉相似，进展缓慢，多累及一侧多窦。临床表现为眶侧或面部隆起，无痛，固定，质硬或不规则状，进而引起眼球突出，影响视力减退甚至失明。

急性侵袭性真菌性鼻--鼻窦炎：临床表现为发热、鼻内结构破坏、大量脓性结痂、面部肿胀疼痛、眼球突出、视力下降甚至失明，或鄂部缺损、剧烈头痛、颅内高压、癫痫、偏瘫、海绵窦血栓性静脉炎等，如不及时救治，数天内可致死亡。

慢性侵袭性真菌性鼻--鼻窦炎：早期临床表现与非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎相似，局限于鼻腔，鼻塞、脓涕、涕中带血或恶臭、头痛等；晚期可由其侵犯范围，而引起相应症状。

筛窦受累

蝶窦受累

额窦受累

六、治疗

治疗原则：首选手术治疗，侵袭性的真菌性鼻-鼻窦炎需配合抗真菌药物治疗。

1、手术治疗：非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎可行窦内病变清理术，建立窦腔内宽敞的通气和引流，保留鼻窦黏膜和骨壁；侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎则应行鼻窦清创术，需广泛切除受累的鼻窦黏膜和骨壁。多经鼻内镜手术治疗。

2、药物治疗：真菌球术后不需配合抗真菌药物治疗；变应性的真菌性鼻-鼻窦炎要口服糖皮质激素治疗；侵袭性的真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，较常用的有伊曲康挫和两性霉素B等。

3、其他治疗：免疫治疗和间歇吸氧等。

七、预后

手术治疗真菌球效果明确。变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后配合合理的糖皮质激素治疗，预后更佳。早期慢性真菌性鼻-鼻窦炎多是一次手术后治愈，后期复发性慢性真菌性鼻-鼻窦炎的治疗效果不佳，易复发，预后较差。急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎死亡率极高。

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