图文详解手把手教您蝶窦开放手术
1、经蝶窦自然孔开放蝶窦：蝶窦自然孔位于蝶窦前壁约距后鼻孔上缘10?12mm处蝶筛隐窝近中线处，即上鼻甲下缘附着蝶窦前壁处的内侧（图3-4-14)，因此，手术中定位蝶窦自然口的比较恒定的解剖参考标志是上鼻甲；当最上鼻甲存在时，定位蝶窦自然口的解剖参考标志是最上鼻甲。
图3-4-14经鼻腔开放蝶窦。虚线显示蝶窦前壁常规可以切除的范围，包括部分上鼻甲（ST）或最上鼻甲（SpT）。→：蝶窦自然口；MT：中鼻甲；SP：鼻中隔。
手术中寻找上鼻甲的方式或途径分为2种：经鼻腔嗅裂和经中鼻道开放筛窦之蝶筛隐窝。经嗅裂区，先将中鼻甲轻向外侧骨折推移，显露上鼻甲和蝶筛隐窝，部分切除上鼻甲后，暴露蝶窦自然口，或用探针定位自然口后，予以扩大（图3-4-15、3-4-16)。但鼻腔狭窄、上鼻甲肥厚或蝶筛隐窝狭窄的情况下，可将部分切除中鼻甲的后下部分，然后寻找到上鼻甲，部分切除其后下，暴露蝶窦自然口（图3-4-17、3-4-18)。若蝶窦自然孔通畅，则不必扩大，否则，以不同角度的筛窦钳和咬骨钳扩大蝶窦自然孔。注意保留蝶窦自然口内侧黏膜的完整。向内侧扩大蝶窦口的余地很小，应该在影像检查基础上，注意避免损伤后外视神经管及参考蝶窦气化程度的前提下，向前外和前下扩大。
第二种寻找上鼻甲的途径是经中鼻道可以在不切除钩突的情况下，切除筛泡内侧二分之一后，切开中鼻甲基板，即可显露上鼻道和上鼻甲；然后，用上述方法，以上鼻甲为参考标志，定位和开放蝶窦（图3-4-19、3-4-20）。
2、经蝶窦前壁开放蝶窦：在无法找到蝶窦自然孔，尤其是病变广泛或局部增生明显时，可循开放了的后筛至蝶窦前壁，遵循近中线原则，做蝶窦前壁开窗，或在正对正对中鼻甲后缘与鼻中隔间的蝶窦前壁造孔进入。此时，应认真参考鼻窦CT扫描，了解蝶窦气化或骨化情况、病变特征及毗邻解剖结构关系，任何一个特征性结构，都可作为进入蝶窦的解剖参考标志。
蝶窦开放过程中，提倡首先寻找蝶窦自然口的方法，可以避免手术中和后筛窦（尤其是Onodi气房）发生混淆。鉴别方法：①读片：根据CT扫描明确是否存在Onodi气房及其特征，或明确蝶窦自身形态特征；②视神经管隆突：Onodi气房的特征，除了可以气化到蝶窦上方或外侧外，该气房外上方常有明显的视神经管隆突，术前ct扫描可以提示。因此，如果术中开放了比较大的后部气房，需要鉴别是否为蝶窦或Onodi气房，可以根据出现视神经管隆突，辨明为Onodi气房（图3-4-21、3-4-22)。
向前下咬除蝶窦前壁的时候，注意穿行蝶窦前下的蝶腭动脉鼻后中隔动脉。必要时，可以先将局部黏膜向下剥离，或电凝局部，减少出血。
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