图文并茂,带你ldquo窥探rdq
FESS
即功能性内窥镜鼻窦手术，指在鼻内窥镜下进行的、主要针对伴或不伴息肉的慢性鼻-鼻窦炎（CRSwNP、CRSsNP）的治疗手术。其中，鼻内窥镜在治疗过程中发挥着举足轻重的作用，包括内镜下行手术与围手术期检查和局部处理，而通过内镜下所见判断病情是鼻内镜发挥作用的关键环节。“管中窥豹，可见一斑”，以下通过对一系列鼻内镜下术腔图片及文字解释，我们一起来了解FESS后术腔黏膜的转归进程。
FESS术前的疾病诊断及表现
鼻内镜下鼻腔图片：检查：左侧钩突肥大，窦口鼻道复合体黏膜水肿。（不同病例）诊断：慢性筛窦炎、额窦炎、上颌窦炎（左）检查：左侧钩突及筛泡肥大、中鼻道见黄白色分泌物。（不同病例）诊断：慢性筛窦炎、上颌窦炎（左）。检查：右侧鼻黏膜慢性充血、中鼻甲前端肥大反向弯曲，中鼻道少量黏液。左侧蝶筛隐窝、蝶窦开口处见脓性分泌物。诊断：慢性上颌窦炎（右）、慢性蝶窦炎（左）。检查：双侧钩突、筛泡肥大，黏膜息肉样变，中鼻道少量分泌物。诊断：慢性鼻窦炎（双）、筛泡息肉（双）检查：左侧钩突息肉样变组织达总鼻道，右侧钩突息肉样变、堵塞中鼻道。诊断：慢性鼻窦炎、钩突息肉（双）检查：右侧中鼻甲前部息肉样变、中鼻道窄，见脓性分泌物。左侧下鼻甲肥大，下鼻甲后端息肉样变。诊断：慢性鼻窦炎（双）；中鼻甲息肉（右）、下鼻甲息肉样变（左）检查：右侧鼻腔黏膜肿胀、充血，嗅裂前端息肉样物，左侧嗅裂中部息肉样物。诊断：慢性鼻窦炎、嗅裂息肉（双)检查：右侧后鼻孔处息肉样物，来源右上颌窦口。诊断：慢性鼻窦炎、后鼻孔息肉（右）检查：右侧中鼻道未见异常，蝶筛隐窝处见息肉样物下垂至后鼻孔处。诊断：慢性鼻窦炎、后鼻孔息肉（右）检查：右侧中鼻甲肥大、前上部息肉样变，中鼻道分泌物。左侧中鼻甲肥大、根部黏膜水肿、息肉样变，嗅裂前端见脓涕。诊断：慢性鼻窦炎、中鼻甲息肉（右）；慢性额窦炎、中鼻甲息肉样变（左）检查：中鼻道塞满大量息肉。诊断：慢性鼻窦炎、息肉病FESS后术腔黏膜转归过程及治疗
国外学者认为鼻术后黏膜恢复遵循炎性反应期、肉芽期、上皮化重塑期的规律，许庚教授遵循规律、探索创新将FESS后术腔黏膜转归划分为3个阶段，分别为术腔清洁或干燥阶段、粘膜转归竞争阶段、上皮化完成阶段。余洪猛教授在此基础上认为：鼻内镜术后1月时，黏膜主要表现为纤维组织增生；术后2月时，黏膜内纤维组织增生与溶解并存；术后3月时，黏膜基本恢复正常结构，但功能尚不完善；术后4月时，黏膜恢复正常结构，同时功能基本恢复。因此，鼻内镜术后鼻黏膜的完全恢复一般来说需要4个月时间，但术后术腔黏膜的转归过程与病变的程度、手术创伤的大小、围手术期的治疗和护理等密切相关。
治疗主要分为全身和局部治疗，如抗生素、黏液促排剂及糖皮质激素等药物治疗和局部冲洗、清理术腔及异常增生物，局部清理为促进术腔上皮化的重要环节，原则上不要损伤已上皮化的黏膜。
黏膜囊泡：保留观察不阻碍窦腔引流的小囊泡，较大且确认无法消退而阻碍窦口引流则予以清理，针刺放出囊液尽量保留囊泡膜及上皮。
黏膜水肿：手术创伤、炎症及变态反应等刺激是造成术后黏膜水肿的主要原因，应避免过度的处理，并予以药物治疗。
干痂形成：常见于黏膜破损处，过早或强行去除会导致黏膜撕裂和出血，加重黏膜损伤；研究表明，术后2周时清除干痂可避免黏膜撕脱。
分泌物附着：术后鼻腔分泌物多为感染、纤毛功能不良等原因，及时予以鼻腔冲洗、吸出有利于黏膜的良性转归，注意冲洗液的选择及吸引器操作的力度。
瘢痕及粘连：不影响窦口引流通气的瘢痕及粘连可不予处理，若范围较大、阻碍引流，则需予以分离粘连。
1）术腔清洁阶段①病理变化：术后48h内抽取填塞纱条，术后3-7天术腔渗血凝固形成干硬黑色血痂，窦腔底部积聚大量粘稠分泌物，手术创面黏膜缺损和窦口处形成棕黄色痂皮，鼻甲粘膜表面纤维素渗出形成伪膜，粘膜处于反应性水肿状态；术后7-10天，反应性水肿减轻，分泌物和血痂皆经不断排出和清理逐渐减少、甚消失；术后10天-2周，术腔较为清洁干净，显示出清楚的轮廓。②治疗、清理：全身和局部使用抗生素、纤毛活动促进剂和类固醇药物；收缩术腔（1次/2日）；冲洗和吸引（1次/日）。③鼻内镜下术腔黏膜转归图片：FESS后2天，抽取鼻腔填塞物后，术腔充填陈旧性血性分泌物和干痂；清理后，见术腔宽畅，筛窦、上颌窦开放良好。FESS后1周，术腔干痂覆着、黏膜水肿，囊泡形成。慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、额窦切开术后1周。术腔大量干血痂。FESS后2周，术腔轮廓显现，黏膜水肿、黄色结痂覆着，分泌物较少，少量肉芽及囊泡形成。慢性鼻窦炎右侧中鼻甲泡外侧垂直部分切除术后2周。术腔光滑无分泌物。2）粘膜转归竞争阶段①病理变化：术后3-10周，淋巴引流障碍可导致术腔再次轻度水肿，以窦口、隐窝周围显著；囊泡、肉芽开始在粘膜缺损处生长，息肉开始复发生长；纤维结绨组织增生和粘连作为新生病变形成竞争生长。②治疗、清理：局部使用糖皮质激素及收缩药；收缩、冲洗和吸引（1次/周）；清理囊泡和肉芽（钳除、刮除及吸引切割，1次/周）；分离粘连，扩开中鼻道和各个窦口。③鼻内镜下术腔黏膜转归图片：慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦术后3周。上颌窦、筛窦开口良好，术腔少量分泌物及痂皮，中鼻甲前端稍向外侧移位，予以复位。FESS后3周，术腔窦口、隐窝周围黏膜轻度水肿、见小囊泡。FESS后3周。左侧蝶窦口处粘连，血迹朝下流至鼻咽部。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后1月。双侧上颌窦筛窦口开放良好，术腔脓性分泌物及痂皮填塞。慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦术后1月。术腔光滑，窦口开放良好。左侧蝶窦炎鼻内镜蝶窦切开术后1月。左侧蝶窦开放良好，窦内大量黄褐色黏稠分泌物，予以吸除。慢性鼻窦炎左侧额窦、上颌窦切开术后1个月。术腔光滑，窦口开放好。FESS后4周，术腔轮廓清晰，内散在小肉芽及囊泡，部分区域开始上皮化。FESS后5周，术腔清洁、轮廓清晰，黏膜无明显水肿，鼻甲与术腔外侧壁粘连（不同病例）。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉鼻内镜筛窦、上颌窦切开术后1.5月。双侧筛窦、上颌窦开放好，黏膜稍水肿，见小囊泡。FESS后8周，术腔轮廓比较清晰、干净，黏膜轻度水肿，可见散在囊泡及小肉芽，部分区域已上皮化。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉额窦、筛窦、上颌窦切开术后2月。各窦口开放良好，左侧术腔光滑，右侧筛实有少量黄色干痂。FESS后2月。术腔开始上皮化，部分区域有囊泡、肉芽生长，予以清除，中鼻甲形态良好。FESS后9周，术腔上皮化明显，部分区域有肉芽生长，中鼻甲形态良好。3）上皮化完成阶段①病理变化：术后10周及其后，术腔开始完成良性转归；光镜下可见显著转变：术腔粘膜出现增生的假复层柱状上皮或为复层柱状上皮覆盖，或在息肉表面出现鳞状上皮或移行上皮，粘膜下组织高度水肿，为疏松结绨组织，组织间隙扩大，炎性细胞浸润及腺体扩大显著。②治疗、调护：全身、局部连续用药至少6个月，延长随访周期，2~3周1次；收缩、冲洗、吸引、清理。③鼻内镜下术腔黏膜转归图片：双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后2.5月。双侧术腔大量水肿，囊泡样物伴脓性分泌物。右侧慢性鼻窦炎、鼻息肉额窦、筛窦、上颌窦切开术后2.5月。各窦口开放良好，少量脓性分泌物和囊泡，予以清理。左侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦术后3月。左侧筛窦、上颌窦开放良好，黏膜光滑，筛窦内少量脓性分泌物。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后3月。双侧术腔光滑，黏膜上皮化好。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后3月。双侧术腔光滑，黏膜上皮化好。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后3月。双侧术腔黏膜水肿及囊泡。FESS后13周，术腔干净、基本完成上皮化，气房轮廓清晰，黏膜面表面光滑、无囊泡或肿胀。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后4月。双侧术腔水肿、可见囊泡样物。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后4月。双侧术腔光滑，各窦口开放良好。双侧慢性鼻窦炎筛窦、上颌窦切开术后5月。双侧窦口开放良良好，术腔少量囊泡及脓性分泌物。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉额窦、筛窦、上颌窦切开术后5月。双侧各窦口开放良好，黏膜上皮化好。左侧额窦、筛窦囊肿术后6月。额窦开放良良好，额隐窝处黏膜稍水肿。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后6月。双侧窦口开放良好，少量脓性分泌物。右侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后6月。术腔各窦口开放好，黏膜上皮化良好。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后7月。术腔各窦口开放好，左中鼻甲黏膜水肿，窦内见脓性分泌物。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上窦切开术后7月。右侧术腔黏膜稍水肿，左侧中鼻甲上端稍肥大，双侧各窦口开放好。左侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后8月。左侧术腔黏膜水肿、见囊泡，筛窦、上颌窦开放良好，中、下鼻甲粘连，予以清理并分离粘连。鼻内镜术后8月。右侧术腔下鼻甲与鼻中隔粘连，予以分离粘连及明胶海绵隔离。左侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后9月。左侧中鼻甲水肿，各窦口开放良好，窦内黏膜上皮化好。左侧慢性鼻窦炎、鼻息肉额窦、筛窦、上颌窦切开术后10月。各窦口开放好，黏膜上皮化良好、稍水肿。吸引器清理筛窦。双侧慢性鼻窦炎双前组筛窦、双上颌窦、左额窦切开术后11月。术腔各窦口开放良好，窦内见瘢痕组织。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上窦切开术后1年。各窦口开放好，术腔囊泡水肿样物，予以清理。双侧慢性鼻窦炎、鼻息肉筛窦、上颌窦切开术后1.5年。各窦口开放好，术腔完全上皮化。参考资料
[1]余洪猛，张重华.鼻内镜检查与诊断图谱[M].上海：上海科技教育出版社，[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]．北京：人民卫生出版社，[3]韩德民，周兵.鼻内镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，[4]金佳益.清肺通窍方对慢性鼻窦炎术后鼻腔黏膜形态和功能恢复的疗效观察[D].南京：南京中医药大学，[5]沈洁.鱼腥草液冲洗鼻腔对FESS术后鼻腔黏膜转归的临床观察[D].南京：南京中医药大学，[6]沙炎，罗德红，李恒国.头颈部影像学-耳鼻咽喉头颈外科卷[M].北京：人民卫生出版社，[7]胡楠.生肌通窍散对鼻窦炎术后窦腔黏膜修复的临床研究[D].合肥：安徽中医药大学，[8]侯俊胜.康复新对功能性鼻内镜术后黏膜上皮化的影响[D].大连：大连医科大学，[9]Royr.Casiano，黄魏宁，杨弋.EndoscopicSinonasalDissectionGuideIncludingOrbitandSkullBase[M].北京：中国科学技术出版社，[10]严啸天.化浊生新膏在鼻窦炎内镜手术后的疗效观察及对基质金属蛋白酶MMP-2、7、9表达影响的研究[J].南京中医药大学硕士学位论文，本文仅代表作者个人观点，不代表耳鼻喉时空官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
为了防止我们走散，给我们加颗小星星吧
征稿，我们是认真的
你已经有10年耳鼻喉科经验了？
你已经治好了数以万计的耳鼻喉患者？
欢迎把你的临床诊断，治疗经验投给我们！
一经录用，您将会收到丰厚的报酬。
投稿邮箱：gujinzw
.