多图第50次MDT疑难病例讨论总结
MDT讨论上篇
肿瘤
转移
感染
01·女性74岁
因“发现右大腿远端肿物伴局部疼痛3年，加重4月”入院，患者3年前右大腿远端无明显诱因出现肿物，大小约2*2cm，质硬，边界欠清，无压痛，伴局部痛，上楼梯或平地行走约半小时后疼痛发作，休息后可缓解，当时未予重视，后右膝疼痛反复发作，遂于-11医院就诊，-11-7在腰麻下行“右大腿远端肿物切除术”。
术后病理示：透明细胞肉瘤，免疫组化：Vimentin（+）、CD99、TLE-1（+），CD68及S-（灶性+），CD31、CD34、CK、Desmin、HMB45、MyoD1、SMA均（-）、Ki-67（30%+）。术后患者仍时觉右大腿远端疼痛，自行予膏药贴敷及止痛药（具体不详）后疼痛可止，但仍反复。
年8月于我院住院治疗，-08-28在全麻下行“右大腿远端肿瘤切除、右膝关节滑膜切除、股四头肌伸膝装置重建术”。术后患者右大腿远端疼痛较前明显改善，年3月患者自觉右大腿远端疼痛进行性加重，肿胀明显，自行予塞来昔布等止痛药后疼痛未见明显改善。现为进一步诊治，门诊拟“1.恶性间叶瘤（右膝透明细胞肉瘤）”收入我院。入院症见：患者神清，精神可，轮椅推入院，右大腿远端疼痛，可耐受，伴有四肢乏力，偶有头晕，无发热恶寒、胸闷心悸、脘腹疼痛，口干，纳眠差，大便1次/7天，小便较多，夜尿2-3次/天。
专科情况：轮椅入院，右大腿远端前侧见长约7cm手术瘢痕，右膝轻微肿胀，肤色正常，无色素沉着，右大腿远端前侧可触及肿物、质中、边界不清、压痛（+），肤温偏高；右膝关节内侧间隙压痛（+），浮肿，麦氏征（-），抽屉试验（-），浮髌征（-），右膝内外侧向应力试验（-），右膝关节活动度：0°-°。双下肢末端血运、感觉及足趾活动正常。
患者入院后查生化提示总钙4.20mmol/L,钾3.10mmol/L，予降血钙、利尿药物，辅以补钾等调节内环境稳定的药物治疗后复查生化提示血钙波动在4mmol/L左右。
-07-10双下肢静脉彩超：
-07-10双下肢动脉彩超：
-07-12行患肢肿物局部穿刺送病理检查，结果提示：右大腿恶性间叶源性肿瘤，符合透明细胞肉瘤，免疫组化：S-（-）、HMB45（-）、Ki-67(+约30%)。
-07-09双下肢正侧位：
-07-13右侧股骨中下段MR：右股骨中下段前方及外侧多发软组织肿块影，考虑肿瘤复发或转移，侵及邻近肌肉及髌上囊，右股骨未见明显骨质破坏征象。
-07-14胸部CT
1.双肺多发结节，考虑为转移瘤。
2.考虑右肺动脉干远端及右中下叶肺动脉栓塞。
3.肝多发小囊肿。
影像科黄耀华教授：患者MRI示右大腿前侧可见不规则异常信号肿块，T1WI呈低信号，T2WI压脂呈不均匀高信号，边缘不清，周围呈广泛水肿，临近股骨未见骨质破坏，另肺部CT示：右肺可见二枚结节影，综上所述，目前考虑右大腿软组织恶性肿瘤，符合透明细胞肉瘤并肺部转移。
肿瘤科蒋梅教授：考虑目前患者为晚期肿瘤合并分布转移可能性大，手术姑息性质，建议以唑来膦酸降血钙，抗凝治疗剂量药物调节基础上处理局部出血，素体预后较差，酌情考虑抗肿瘤化疗及靶向治疗。
肾病科：患者为老年女性，右下肢远端透明细胞肉瘤，合并肺部转移，目前高钙血症考虑与透明细胞肉瘤相关，建议排除骨髓瘤等疾病导致继发高钙血症，目前治疗以扩容利尿为主，检测尿量，电解质情况，若治疗疗效不佳可考虑血液透析治疗。
呼吸科张高教授：患者肺CT提示双肺多发结节，考虑为转移瘤；考虑右肺动脉干远端及右中下叶肺动脉栓塞，血流动力学稳定，建议积极控制右下肢穿刺点渗血，可请介入科协助诊治；针对肺栓塞方面，考虑存在局部出血建议小剂量抗凝，检测出血情况，谨慎调整抗凝方案，必要时物理抗凝为主；肺部转移瘤可请肿瘤科医师协助诊治。
病理科肖珊珊：患者为老年女性，年8月下肢肿物术后病理大体标本：见多个灰白结节，显微镜下呈纤维分隔的结节状，结节内瘤细胞排列松散，呈圆形，多角形，核仁明显，嗜酸性红染，并见凝固性坏死，免疫组化示:瘤组织CK(-),Vim(+),S-(部分+),HMB45(-),CD34(-),bcl-2(-),SMA(-),Desmin(-),H3K27ME3欠理想。
病理诊断：（右大腿）恶性间叶源性肿瘤，符合透明细胞肉瘤。该肿瘤形态，免疫组化表达与皮肤的恶性黑色素瘤基本一致，好发于四肢末端，恶性程度较高，易复发及转移，目前患者下肢肿物复发，肺部可见2个小结节，且高钙血症，临床怀疑多发性骨髓瘤，病理诊断透明细胞肉瘤，但S-（-）、HMB45（-），证据尚不充分，建议后续加做免疫组化CD38,CD,排除骨髓瘤可能。
02·女性70岁
主诉：腰骶部疼痛伴活动受限4月。
现病史：患者于4月前因尿路感染后引发腰骶部疼痛伴活动受限，左侧腰骶部痛甚，左下肢疼痛伴麻痹，偶有颈部麻痹感。患者4月前因尿医院对症治疗后出院，症状未有明显好转。年6月查全脊柱MR结果示：左侧骶髂关节改变，考虑感染可能；骶管囊肿。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"腰骶部疼痛查因"收入院。入院症见：患者神清，腰骶部疼痛伴活动受限，左侧腰骶部痛甚，左下肢疼痛伴麻痹，精神倦怠，纳眠差，大便溏泄，小便灼热疼痛，近期体重未见明显变化。
既往史：患者于10余年前因腰椎间盘突出行腰椎内固定术，30余年前因肠息肉行肠切除术。多年前因子宫内膜异位症行子宫全切术。直肠癌术后及化疗后，右肾盂癌术后具体不详。年7月查PET-CT结果示：左肺上叶尖后段不规则结节状淡薄密度影，代谢轻度升高，考虑为早期肺癌病灶，请结合临床。年8月中旬开始服用吉非替尼，后因出现荨麻疹及肝转氨酶升高，在12月中停药，随后肝功能恢复正常。年6月18日开始改服奥希替尼，服用此两种靶向药均出现轻度腹泻现象。
专科查体：患者轮椅入院，双下肢等长，左侧腰骶部疼痛，左侧“4”字试验（-），左侧直腿抬高试验（+），左下肢疼痛伴麻痹，偶有颈部麻痹感，腰骶部未触及明显包块，局部肤温正常，无明显红肿，左下肢肌力III级，右下肢肌力正常，肢端血运、感觉及活动良好。
年7月查PET-CT结果示：1.左肺上叶尖后段不规则结节状淡薄密度影，代谢轻度升高，考虑为早期肺癌病灶，请结合临床确诊。2.双侧肺门及纵膈内未见高代谢淋巴结转移影像改变。3.直肠癌术后及放化疗后，术区吻合口处未见高代谢恶性肿瘤复发影像改变；右肾盂癌术后，术区未见高代谢恶性肿瘤复发影像改变。4.腹盆腔及腹膜后区未见未见高代谢淋巴瘤转移影像改变。5.双侧筛窦及上颌窦炎；双侧颈部淋巴结炎性增生；左肺上叶下舌段、右肺中叶内侧段及双肺下叶陈旧性炎症；轻度脂肪肝；胆囊多发结石；左肾多发囊肿；左侧第6后肋骨良性病变；胸11椎体许莫氏结节；脊柱退行性改变。
基因检测报告日期：0817
影像科黄耀华教授：患者X光示耻骨上支骨质中断，左骶髂关节间隙增宽，左骶骨翼密度增高，MRI示左耻骨上支骨折伴水肿，左骶骨翼隐约见骨折线，左骶骨及髂骨水肿，左骶髂间隙增宽，右髂腰肌见水肿，增强未见环形强化，综上所述，结合患者年龄较大，全身骨质明显骨质疏松，故目前考虑左骶骨翼及左耻骨支骨折累及左骶髂关节。
药学部苏芬丽教授：患者老年女性，合并有多种肿瘤，长期卧床，患者既往在外院诊断泌尿系感染，使用抗感染药物治疗后好转，此次入院查尿组合提示尿白细胞酯酶弱阳性，亚硝酸盐阳性，患者有尿频，尿痛等症状，尿培养提示有耐碳青霉烯类大肠埃希菌，对阿米卡星等氨基糖苷类敏感，同时培养出阿沙丝孢酵母菌，该菌为条件致病菌，目前使用阿米卡星0.2gq12hVD，联合口服磷霉素抗感染，建议：患者目前泌尿系症状有好转，可继续使用沙米卡星抗感染；磷霉素使用已足剂量，建议停用；患者肿瘤病人，免疫力低下，建议予氟康唑胶囊0.2gqd,抗真菌治疗；患者目前无血栓，但具有血栓高危因素，建议依诺肝素治疗量改为预防量。
病理科肖珊珊教授：患者直肠癌、肾癌术后，肺部发现结节毛玻璃影，骶髂关节骨质破坏，腰椎间盘突出术后，影像考虑感染性病变。穿刺组织2份，病理均显示肉芽组织增生，纤维组织增生并慢性炎细胞浸润，未见肿瘤细胞，结合临床，排除取材欠佳后，考虑感染性病变，未见肿瘤转移。
文/周楠楠
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“彩虹行动，连接基层”-广东省基层医药学会骨肿瘤与骨病专业委员会骨肿瘤骨病讲师团第三期线上视频学术会议顺利召开年ASCO骨与软组织肉瘤热点第48次MDT疑难病例讨论总结来啦五骨科团队
团队介绍：
广州中医院五骨科骨肿瘤科源自骨伤中心，经过袁浩、何伟、樊粤光等教授的发展，在方斌教授的主要负责下，目前已发展成为系统规范的骨与软组织肿瘤诊治中心，率先在广东省内开展3D打印假体、肿瘤型关节、自体骨灭活再植、异体骨联合肿瘤假体保肢、射频消融、微波灭活及冷冻消融等技术在肿瘤保肢手术中的应用，并取得了良好的临床效果。
儿童骨科团队以临床实际问题为导向，中西医结合治疗儿童股骨头骨骺缺血性坏死、发育性髋关节脱位。在儿童骨病、关节创伤等方面积累了丰富的经验，收治0-14岁的儿童骨病患者。
骨伤中心团队
五骨科团队
何伟
主任医师
教授，博士研究生导师
广东省名中医，广东省名中医工作学术指导老师，广东省首批名中医师承项目指导老师，享受国务院特殊津贴。曾任广州中医院副院长，广州中医药大学国家重点学科中医骨伤科学学科带头人，中国中西医结合学会骨伤科分会骨坏死专家委员会委员，中国医师协会骨科分会骨循环与骨坏死专业委员会副主任委员；中华中医药学会骨伤科分会常委、中国中医药研究促进会骨伤科分会骨肿瘤专业委员会主任委员、中国康复医学会修复与重建专业委员会骨坏死分会副主任委员等。
门诊时间：周一下午、周四上午
王臻
主任医师
我院特聘教授，博士研究生导师
现任第四医院医院主任医师，享受政府特殊津贴。主要从事四肢、脊柱及骨盆肿瘤的手术和重建治疗和恶性骨肿瘤的化学治疗。多次赴加拿大、英国、德国、美国学习外科手术及肿瘤治疗技术。世界首例十指断指再植全部成活手术主刀医生之一。担任亚太地区骨肿瘤学会理事，中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，中华医学会骨科学会骨肿瘤分会委员，中华医学会骨科分会骨肿瘤学组副组长、中国抗癌协会肉瘤委员会骨肿瘤保肢学组组长，中国人民解放军骨科专业委员会骨肿瘤学会主任委员，陕西省抗癌协会骨肿瘤专业委员会副主任委员，陕西省骨科学会副主任委员等；《中国骨肿瘤骨病杂志》等杂志副主编，《中华骨科杂志》等杂志编委。
方斌
五骨科主任医师
医学博士，教授，硕导
先后师从于著名骨坏死专家袁浩教授、何伟教授学习股骨头坏死及其它髋、膝关节病诊治；师从于我国著名的骨与软组织肿瘤专家郭卫教授（亚洲太平洋地区骨与软组织肿瘤协会主席、世界保肢协会主席）学习骨与软组织肿瘤的诊治。
中国中医药促进会骨科专业委员会骨肿瘤学组常务副主任委员；中国医学健康促进会骨肿瘤分会委员；全国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢肉瘤学组委员；广东省中西医结合学会关节病专业委员会骨肿瘤学组常务主任委员；广东省医师协会骨肿瘤专业委员会常委；广东省医学会骨科分会骨肿瘤学组委员。
联系
门诊时间：周二下午，周三下午，周四上午
单位：广州中医院五骨科
