病例分享第19期尼妥珠单抗治疗舌鳞癌
本期讲者介绍
一、病情介绍基本信息：患者吕某，男，50岁，上海本地人，因发现右舌溃疡型肿物2月余，于年1月29日入我院。
现病史：
年5月，患者右舌咬伤出现溃疡，直至8月份开始好转，自述食用辛辣刺激物后，右舌溃疡加重。
年11月份出现舌体活动受限，右侧颌下发现包块。
年1月12医院颌下肿块行细针吸取细胞学检查：涂片见鳞状细胞癌；右舌肿物活检示：鳞状细胞癌。
年1月18日行PET/CT检查提示：1.右侧舌根及软腭软组织占位，考虑恶性病变；2.右侧颌下腺占位，代谢增高，结合病史考虑恶性病变可能；3.双侧颌下腺淋巴结肿大，代谢增高，考虑肿瘤转移可能。
-1-24我院CT示：右舌、口底恶性占位，伴双侧颈部多发淋巴结转移。现因“发现右舌溃疡型肿物2月余”入院，患者目前舌体活动受限，睡眠可，二便正常。
体格检查：
ECOG评分0分，KPS评分分，心肺腹等均未见明显异常
专科检查：
患者面型基本对称，张口度张口型可。口内见右舌明显肿胀、抬高，活动受限。右侧舌体及舌根处见一溃疡性肿块，大小约为5*4cm，灰白，界不清，右侧颌下可扪及直径约2cm结节，圆形，表面光滑，不活动，质中偏硬，有压痛。左侧颌下可扪及一1cm大小结节，表面光滑，质中偏硬，活动度一般，无明显压痛。
病理学及其他检查：
-1-12医院颌下肿块行细针吸取细胞学检查：涂片见鳞状细胞癌。
-1-12医院行右舌肿物活检示：鳞状细胞癌。
影像学检查：
-1-18医院行PET/CT检查提示：1.右侧舌根及软腭软组织占位，考虑恶性病变；2.右侧颌下腺占位，代谢增高，结合病史考虑恶性病变可能；3.双侧颌下腺淋巴结肿大，代谢增高，考虑肿瘤转移可能；4.右侧额窦、双侧筛窦黏膜增厚，考虑复鼻窦炎；5.左肺上叶肺大疱；6.肝脏多发囊肿；7.胆囊结石，胆囊炎；8.L4椎体局灶性高密度早，考虑良性病变；9.全身其余部位目前未见明显异常高代谢。
-1-24我院颌面部CT示：右舌、口底见软组织肿块影，形态欠规则，边界不清，密度不均，过中线，增强后可见明显不均匀强化,范围5.1*6.9cm，C-:82HU,C+:HU,邻近颌骨骨质未见明显破坏，颅底骨质未见明显异常。双侧颈I区、右侧II、III区见多发肿大淋巴结，密度欠均匀。放射学诊断：右舌、口底恶性占位，伴双侧颈部多发淋巴结转移。
-1-29胸片：两肺未见明显活动性病变，必要时CT。
实验室检查：
血常规、肝肾功能、凝血功能正常，心电图示：窦性心动过缓。
疾病诊断：
右舌鳞癌伴双颈淋巴结转移（T3N3bM0，IVb期）
二、治疗策略及诊疗过程治疗策略：
手术+术后同期放化疗+靶向治疗
第一阶段治疗方案：手术
入院后患者完善术前相关检查，排除全麻禁忌，于-02-05于全麻下行“全舌口底双颈联合根治术+下颌骨暂时离断+股前外皮瓣修复+拔牙术+气切术”，手术顺利，术后抗感染，对症营养支持治疗。
术后病理：“右舌”粘膜鳞状细胞癌I-II级，肿瘤侵犯神经。
石蜡对照冰冻：送检切缘：“左、右、底、左舌根、右舌根、右咽”均阴性（-）。组织学石蜡:“双侧颌下腺”慢性涎腺炎；送检淋巴结：“左”“I”3只（其中2只累及包膜外软组织），“III”1/6只，“右”“I”1/3只（累及包膜外软组织），“II”2/4只（其中1只累及包膜外软组织），“III”3/4只，“IV”2/9只，“V”1/5只（累及包膜外软组织）有肿瘤转移（+），余及“左”“II”6只，“IV”12只均阴性（-）。
术后影像学评估：
-3-22颌面部CT：“右舌CA术后”，术区部分正常结构消失，口底软组织增厚，增强后局部未见明显异常强化灶，C-：41Hu，C+：66Hu，残余颌骨未见明显骨质破坏，颅底结构正常。颈部未见明显肿大淋巴结。放射学诊断：舌颈术后改变，随访。
术后疗效评价：PR。
手术后治疗思路：
患者老年男性，病理诊断明确，根据诊疗指南先行“全舌口底双颈联合根治术+下颌骨暂时离断+股前外皮瓣修复+拔牙术+气切术”，术后病理提示“右舌”粘膜鳞状细胞癌I-II级，肿瘤侵犯神经，切缘阴性，双颈多区淋巴结转移伴肿瘤包膜外侵，具有术后同期放化疗治疗指征。头颈部鳞癌EGFR表达率在90%以上，因此可以联合EGFR单抗靶向治疗，同时起到放疗增敏作用。
第二阶段治疗方案：同期放化疗及靶向治疗
放射治疗：
-3-27至-5-9在我科行调强放疗，放射剂量60Gy/30Fx，靶区范围为原发灶术区+双颈淋巴结预防区域，放疗过程顺利，无3级以上放疗副反应发生。
同期化疗：
放疗期间行同期化疗，方案为奈达铂40mgiv.qw，于-3-29至-4-17期间共行4程化疗，同时予以抗过敏、止吐、护胃等辅助治疗。
靶向治疗：
放疗期间同时行靶向治疗，方案为尼妥珠单抗mgiv.qw，于-3-28至-5-2期间共行6程靶向治疗。化疗及靶向治疗期间无2级以上不良反应发生。
相关副反应：2级放射性口咽黏膜炎，2级口干，1级放射性皮炎
放化疗及靶向治疗后疗效评价：
-6-11颌面部CT:“右舌CA术后”，术区部分正常结构消失，口底软组织增厚，增强后局部未见明显异常强化灶，与.3.22前片基本相近，残余颌骨未见明显骨质破坏，颅底结构正常。颈部未见明显肿大淋巴结。放射学诊断：舌颈术后改变，随访。
临床疗效：疗效评价为CR。
三、总结该患者为局晚期舌癌，术区活检病理明确，根据CSCO头颈部肿瘤指南，T3N3M0口腔癌患者如耐受手术应首选手术治疗，根据术后病理具有高危因素者（T3-4、淋巴结转移、脉管侵犯、周围神经浸润）应行术后辅助放疗，切缘阳性或淋巴结包膜外侵者建议行同期放化疗。该患者颈清结果显示多发淋巴结转移+包膜外侵，具有同期放化疗指征。同时文献报道头颈部鳞癌EGFR高表达，尼妥珠单抗为特异性EGFR单抗，同时有放疗增敏作用，目前已经有大量研究已经证实其在头颈部鳞癌中有良好治疗效果，且耐受性好。本治疗方案符合CSCO指南要求，同时加入靶向治疗旨在提高局控率和远期生存率。
点评
头颈部恶性肿瘤的标准治疗是手术、放疗、化疗联合的综合治疗；近来靶向治疗与免疫治疗为核心的生物治疗，成为头颈部肿瘤新的发展方向。
口腔颌面肿瘤属于头颈部肿瘤，本例患者为中晚期舌鳞癌，首先做手术切除原发灶，淋巴结区与术区给与术后放射治疗。考虑转移灶多，淋巴结胞膜外侵犯，放疗同步化疗。靶向药物的前提是肿瘤细胞相关分子检测阳性，头颈部鳞癌表皮生长因子90%以上为阳性，并且临床验证有效，故此类药物已经列入治疗规范。
我院对于中晚期头颈部鳞癌，尤其残留阳性、淋巴结包膜外侵犯患者，表皮生长因子抑制剂尼妥珠单抗已经与化疗同等看待。近千例的临床试验证明，加入表皮生长因子抑制剂尼妥珠单抗的综合治疗，不仅为化疗受限的患者提供了新的选择，在提高近期疗效同时，也提高远期总的生存率。
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