年7月20日——拜博论坛

上颌窦区种植一直以来都是大家普遍关心的问题，为了确保上颌窦提升的安全性，我们一直在努力。

上颌窦提升黏膜发生穿孔的影响

今天，林野教授的演讲给我们很好的启迪，他首先从文献上说明上颌窦外提升黏膜发生穿孔占40%-50%，感染率只有4.7%，可见黏膜发生穿孔的几率有多高。可能有的人会认为4.7%发生的概率太少了，不要在这样的事情上浪费时间，但林野教授的看法会让我们感到对一个学者的崇敬，他讲述了自己上大学时的一件事。大学期间学普外时，当时的普外主任给他讲了一句话，印象特别的深刻，这也是一直鼓励他要做一名外科医生的原因。老师说转移型右下腹痛伴有低烧你根本不用去诊断也不用去摸，80%都是阑尾炎，但是剩下的20%才是外科医生的水平，能把20%诊断出来才是一个医生的目标，不然根本不用去学习这一科目。我们从中可以看出一个学者的至高追求，作为外科医生，就是要把这4.7%预防好，治疗好，这才能体现出一个医生的水平。

林野教授对于上颌窦黏膜穿孔感染率的系统综述，用文献来说明，无上颌窦穿孔的部位明显有更多的骨形成，而有上颌窦穿孔的部位则有更多的软组织，这可能影响种植体的远期效果。当黏膜破裂发生时，种植体的成功率仅为81%，黏膜没有破裂时，种植体的成功率达97.6%。林野教授还指出，感染并不是当时你种植后一定会发现异常情况，有时当你负重半年的时候，你突然觉得这个种植体脱落了，这很有可能就是当时黏膜穿孔了，新骨形成不良。另外林野教授还引用了美国的一项研究，在美国普通牙科诊所完成的种植体存留率和成功率都比学术单位和机构报告的低，学术报告出来的比一般人做的成功率高，这是为什么呢，因为学术单位天天在探讨这些事情，他说在大学里，年轻医生会天天问你各种问题，作为一个大学教授你不能随意来回答，需要说出一个道理来，这就敦促了学习总结，探讨规律。

内外提升的选择

接下来林野教授从外提升的适应证讲起，一般1-5mm主流外提升，4-7mm内提升，为什么有一段重叠的1mm呢，这受多因素影响，主要是缺牙部位、解剖条件、术者训练背景等。外提升骨高度在1到5mm，林野同时也提到1到3mm这个区域也是有人做提升的。他说自己曾在意大利演讲时，后边的一个日本学者多年都在做内提升，对于这样的情况，林野教授回来就查有关文献，证据强度和学术报告的指导意义其实都和林野教授所提到的一样，不是谁都能做的，在大家技术不一的情况下，不适合所有人来选择。而林野教授提出的是证据强度是最高的，希望讲完之后能有一点共识。

那么短种植体是否可以避免外侧入路呢，林野教授也指出，国际上有人研究，短种植体的成功率没有常规种植体成功率高。

医院内外提升的现状

医院的外提升情况，一年内有多个病例，上颌窦内提升多个，外提升大于6.0%，年个病人，外侧入路大于7.4%，可以看到医院一年外提升遇到的病人概率是多少。

外提升的操作剖析

那么如何进行外提升呢，林野教授总结如下：

1、黏膜切口；拔牙植骨的病例中，一般选择前庭沟切口，通常是牙槽嵴顶切口，前庭沟翻瓣，嵴顶切口翻开了角化龈，所以上颌窦提升植骨种植导致以后种植体周缺失角化龈和附着龈，而前庭沟切口可最大限度保留附着龈，对于没有附着龈的患者，二期手术时可采用偏腭侧切口，腭侧瓣向颊侧滑动，这样就增加了附着龈宽度。而松弛切口近中的可以长、可以大，远中的切口尽量短，因为血管是由后向前走向，如果切的过长，容易切断血供，造成溃疡出现。

知道了原因，就解释了为什么有的医生做了总会出现种植体周围炎，所以大家要注意每一个细节。然后他介绍了一个没有附着龈的病例，在二期手术时采用腭侧切口颊侧滑行瓣，腭侧瘢痕形成附着龈，增加了种植体周附着龈的宽度。

2、窗口的大小；近远中不大于20mm，冠根向不大于10mm，那么是不是窗口越大越好呢？窗口形状一般为椭圆形或肾形，这取决于植入种植体的数量、外科医生的技术、窦底的形态，如果开窗太低，不容易植骨，太小，视野变差，但并不是越大越好，有研究表明新骨的生成率与窗口的大小成反比，窗口开的过大，新骨生成慢，保守开窗，血供好，植骨移植的少，愈合快,那么最佳的大小就需要根据术者的经验来进行设计。

3、窗口的位置；前界距窦底前壁2-3mm，后界距窦底后壁5mm，上界应高于种植体2mm，下界应高于窦底2-3mm。提升的范围：提升黏膜范围小，风险小；提升范围大，风险大；那是不是越小越好呢？有研究报道，新骨的形成速率与其接触的骨组织面积成正比，也就是医生提升的面积越大，接触的面积越多，新骨形成的也就越好越快。

4、开窗方式；有三种：1.磨除式，2.翻盖式，3.揭盖式。其中林野教授团队多采用翻盖式；开窗工具一般先选用球钻磨除，再换用金刚砂，这样速度较快，最后距离上颌窦黏膜较近时可换用超声骨刀，以避免黏膜穿孔。

外提升是否植骨的选择

在这里林野教授提出了一些问题，上颌窦外提升是否植骨，植入什么？国际上有人报道过不植骨的病例，林野教授有次和一名国外教授同台发表报告，得知他们上颌窦外提升技术不植骨是需要严格的条件：

1、血凝块充填窦底骨板与提升黏膜之间的空隙；

2、往往需要上颌窦提升同期植入种植体以支撑提升的窦底黏膜；

3、需完全封闭开窗口以保证血凝块的稳定；

4、一旦有小的穿孔，就会前功尽弃。

近期的一项RCT研究表明，上颌窦提升植骨较不植骨在以下三方面具有显著优势：1.骨高度、2.骨密度、3.种植体稳定性，可见植骨在上颌窦提升中起到不可忽视的作用。

盖膜的选择

关于是否需要垫一个可吸收膜的问题，林教授建议还是垫一个较好，并且对于生长因子膜的使用，对软组织也是没有争议的，有研究表明上颌窦植骨的外侧壁入路开窗处覆盖胶原膜的效果，6个月以后结果显示与窗口没有盖膜相比，可增加新骨的生成量，减少结缔组织增生和植骨材料的再吸收，得到了肯定的结果。

上颌窦穿孔的原因分析

林野教授分析了上颌窦穿孔的原因，有人研究窦底的分隔、窦底高度会增加黏膜穿孔的风险，上颌窦黏膜穿孔对成骨是有负面影响的，并发症、急性感染、种植体取出、慢性感染、新骨形成不良+种植体脱落等一系列的问题，提示我们要尽量避免上颌窦黏膜穿孔。

上颌窦黏膜穿孔的原因，多样化的上颌窦底分隔，黏膜性质和黏膜变性（瘢痕、玻璃样变、囊肿壁），黏膜厚度，窦底的形态等很多情况都不利于提升，

林野教授举了一个窦底骨质缺损的病例要如何处理，首先用可吸收膜关闭窦底，然后再行植骨术，窦底邻牙的牙根，黏膜提升的高度，根据研究可知，高度提升3-5mm，穿孔率25%，提升6-10mm，穿孔率达85%；在窗口上限的操作方面，前上方更容易穿孔；种植体的选择，根部的形态，术者训练的背景与技术掌握的情况都会对手术结果产生影响。

小结

上颌窦植骨技术是上颌后牙区有效的骨增量技术，但没有方法能够有效的完全避免上颌窦底提升植骨术中的黏膜意外穿孔。只好如履薄冰，小心使得万年船，术前CT诊断有助于评估风险，二次入路上颌窦提升植骨术是可行补救的方法之一，书本里读不出好医生，需要大家不断的通过临床来学习进步。

显而易见，上颌窦提升植骨还是有必要的，要想保证它的可控性和安全性，只有不断的学习，熟练操作技能，才能为我们上颌窦底提升保驾护航。

笔者心得

上颌窦底提升术可以说是一个老生常谈的话题，但要想做好做精并不是一件易事，需要我们拥有超前的理念和扎实熟练的操作技艺。

通过学习，我们了解了上颌窦内外提升的标准，在行上颌窦外提升前，一定要全面术前评估，在进行手术时，切口的大小，开窗的位置、范围、器械的选择，提升的高度，黏膜有无破损，是否植骨等诸多因素都会影响上颌窦外提升的成功率。细节决定成败，态度决定高度，只有我们认真学习，综合评估，刻苦钻研，掌握熟练操作技能，认真细心做好每一个步骤，才能提高手术的成功率。学无止境，前人的经验教训已给我们敲响警钟，我们一定要认真汲取，只有遵守操作规范，才能少走弯路。

作者简介

贺振永

医院口腔科主任

河南省口腔种植专委会委员

河南省口腔颌面外科专委会委员

河南省口腔修复专委会委员

从事口腔临床工作20年，擅长口腔种植修复技术、微创拔牙、自体牙移植技术、美学修复技术等。

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