手功能障碍作业治疗SOAP病例分享

（1）Subjective(主观资料)：

基础资料

姓名：邓某

性别：女

年龄：49岁

婚姻状况：已婚

职业：家庭主妇

家庭p>

入院日期：-09-07转科日期：-09-28

病史：

主诉：突发右侧肢体无力6小时余。

现病史：患者诉于-09-07早上4点左右醒来后发现右侧肢体无力，不能站立行走，右手不能持物，伴右侧偏身麻木，吐词不清，无明显头痛、头晕，无恶心呕吐，无意识障碍，无饮水呛咳，无大小便失禁及肢体抽搐，病后家属紧急送至我院急诊，查颅脑CT未见明显异常，次日复查颅脑MRI检查提示：1.左侧放射冠梗塞(急性)。2.双侧基底节、放射冠及半卵圆中心区多发腔梗。3.双侧上颌窦、筛窦炎，考虑“脑梗塞”，予以应用抗血小板聚集药物，调脂药物抗动脉粥样硬化，改善脑供血以阻止病变进展，应用脑保护剂保护脑细胞功能。患者病情稳定后，遗留右手功能障碍，右手无主动性活动，腕关节无法背伸，手指无法全范围抓握伸展，日常生活完全依靠左手完成，为求进一步康复治疗，于-09-28转入我科行综合康复治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝病结核史，有过头孢及青霉素过敏史。

（2）Objective(客观资料)：

专科查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,对光反射灵敏，双侧眼球各方向运动自如，无眼震，高级脑功能：时间、空间、地点定向力可，计算力正常，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，吐词清楚，左侧上下肢肌力5级，右上肢近端肌力4+，远端腕关节背伸及屈腕肌力2级，指间关节屈指及伸指2+，拇指不能对掌及对指，拇指内收外展肌力1级，右下肢肌力5-，四肢肌张力正常，Brunstrom分期：右上肢5期，手2期，下肢5期，坐位平衡3级，立位平衡2级，双侧感觉基本对称，双侧腱反射等称存在，右侧巴氏征及Hoffman征阳性，颈软无抵抗，双侧克布氏征阴性。

辅检资料：-09-08颅脑MRI示：1.左侧放射冠梗塞(急性)。2.双侧基底节、放射冠及半卵圆中心区多发腔梗。3.双侧上颌窦、筛窦炎。

（3）Assessment(评估)：

面谈一般情况评估：

一般情况：患者精神、情绪一般，注意力，理解力可，可正常交流，对疾病了解较少，执行能力一般。

社会角色：配偶、母亲、家庭主妇，有2个孩子，女儿外地上大二、儿子10岁本地上小学，日常生活是为小儿子做饭和家务活动。

家居环境：家住市区，3楼有电梯，三居室，有马桶，小区周围米内有超市、菜市场。老公在外地工作，一个月回家1-2次。医院由老公照顾。

患者康复意愿：患者希望右手可以参与日常生活，日常生活基本自理。

患者爱好：喜好织毛衣。

治疗费用：十堰市城镇职工基本医疗保险，可报销总住院费用约75%。

面谈主观评估：

上肢运动功能：坐位下，肘关节伸展（屈曲＜20°），肩关节可前屈达°；坐位下，肩关节中立位，肘关节屈曲90°，前臂可旋后达50°，肩关节前屈90°，肘关节伸展（屈曲＜20°），前臂旋后可达20°；坐位下，将上肢向侧方水平外展，注意上肢水平屈曲＜20°，屈肘不超过20°，坐位下，患者手触摸脊柱可达体侧。

手指机能检查4级：前臂中立位，手指集团屈曲可达1/4—3/4ROM，集团伸展可达1/4—3/4ROM，前臂放在桌子上，腕关节背伸大约1/4ROM，四指屈曲时食指伸展不能，掌指关节伸展时指间关节屈曲不能。

日常生活活动能力评估：改良BarthelMBI：83/分

ADL项目

依赖程度

得分

个人卫生

洗脸均能自己完成，扎头发完全由老公帮忙

4/5

穿脱衣服

穿衣服需要家人辅助，脱衣服，穿脱裤子鞋子袜子均可

8/10

进食

自己健侧手完成拿勺子进食

5/10

洗澡

只能洗身体前部，其余均需要帮助

1/5

如厕

使用马桶，可独自完成整个活动

10/10

转移

可独自完成

15/15

上下楼梯

腿发软，害怕上下楼梯，日常乘坐电梯

5/10

行走

可独立行走米

15/15

大便控制

独立

10/10

小便控制

独立

10/10

社区生活活动能力评估：LAWTON：总分17/24

项目

依赖程度

得分

上街购物

能独立完成所有购物需求

3/3

外出活动

能自己搭乘出租车但不会搭乘大众运输工具，不能自己开车骑车

2/4

食物烹调

会将已做好的饭菜加热不能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜

1/3

家务维持

能做家事，但不能达到可被接受的整洁程度，能做较简单的家事，如洗碗、铺床、叠被，能做较繁重的家事或需偶尔家事协助（如搬动沙发、擦地板）

2/4

洗衣服

只清洗小件衣物不能清洗所有衣物

1/2

使用电话的能力

独立使用电话，含查电话簿、拨号等

3/3

服用药物

能自己负责在正确的时间用正确的药物

3/3

处理财务能力

可以独立处理财务

2/2

康复需求评估：加拿大作业活动表现量表

作业活动

表现

满意度

1.做饭

5

3

2.洗菜

7

2

3.洗头

2

5

4.用筷子进食

5

6

5.刷牙

7

7

（4）临床诊断：脑梗塞恢复期—右侧肢体运动障碍、ADL障碍

（5）作业治疗思路：

（6）康复目标：

近期目标：

1周内患者能够自主完成穿衣，进食活动

2周内患者在ADL室内能够自主完成择洗青菜活动

4周内患者在ADL室内能够自主完成切黄瓜番茄活动

远期目标：

患者能够完成独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜

独立进行社区生活

（7）作业治疗计划：

一、宣教和参与完成简单活动

二、治疗性作业活动：通过作业活动分析，设计活动达到做饭需要身体功能：

如全身耐力，肩肘腕的稳定性/协调性/手指的协调能力：

三、延伸训练：用改良的勺子吃饭，在医患沟通本上学习写字：

四、模拟家居环境：根据患者提供的家具环境信息，在OT的日常生活居家模拟室进行活动训练

五、小组活动：激发动机，提高参与

六、出院前评估：基本日常生活能力：完全独立：MBI评分：99分

社区生活能力：基本独立：22分/24分

七、出院后随访：通过随访，了解患者回家后真实的生活情况以及提供帮助

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