药事专栏嗜麦芽窄食单胞菌感染的经典药
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医院张婷进修学员医院薛莲芳主管药师医院李沙沙副主任药师概述嗜麦芽窄食单胞菌是一种广医院环境的革兰阴性条件致病菌。随着广谱抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用以及侵袭性操作的不断增多，该菌的分离率呈逐年上升趋势，医院获得性感染的重要病原菌之一。嗜麦芽窄食单胞菌致病力弱,其感染常出现在免疫力低下、病情危重的患者，可引起免疫力低下患者肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染、颅内感染、尿路感染等。同时该菌通常对多种抗菌药物固有耐药,给临床抗感染治疗带来挑战。
经典治疗用药及临床监护要点1.SMZ/TMP（复方磺胺甲噁唑）：SMZ/TMP为嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗药物。本品为抑菌剂，给药剂量通常较大（国际推荐剂量按TMP计,每日≥15mg/kg，国内常规剂量2～3片每日3次；SMZ/TMP片剂或针剂含量均为每片或每支SMZmg，TMP80mg）。不良反应有皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾毒性、血尿和电解质异常。大剂量应用时需警惕骨髓抑制，尤其是血液系统恶性肿瘤接受骨髓抑制化疗的患者。
2.替卡西林/克拉维酸：国际上曾推荐替卡西林/克拉维酸用于嗜麦芽窄食单胞菌的治疗，但近年来细菌对其耐药性明显增加，通常用于SMZ/TMP过敏或不能耐受的患者。替卡西林/克拉维酸给药方案为每次3.2g静脉滴注（其中替卡西林3.0g，克拉维酸0.2g），每4～6小时1次。不良反应有胃胀、恶心、注射部位疼痛、皮疹、过敏性休克，以及一过性GPT、GOT、LDH、肌酐、尿素氮升高，一过性胆汁淤积性黄疸，一过性白细胞减少、溶血性贫血等。应用时需定期复查血常规、肝肾功能，尤其在需长期应用该类药物的患者。
3.头孢哌酮/舒巴坦：头孢哌酮/舒巴坦体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，成人常用剂量为3.0g（头孢哌酮/舒巴坦钠2∶1制剂），每8小时1次，静脉滴注。严重感染或难治性感染可增至3.0g，每6小时1次，静脉滴注。不良反应有腹泻、稀便，GPT、GOT、ALT和血胆红素一过性升高，中性粒细胞减少、血小板减少、低凝血酶原活性等。营养不良、吸收不良、长期静脉注射高营养制剂和接受抗凝血药治疗患者应用本品时应补充维生素K，并监测凝血酶原时间。
4.氟喹诺酮类：氟喹诺酮类对嗜麦芽窄食单胞菌具有杀菌作用。左氧氟沙星、莫西沙星的体外抗菌活性优于环丙沙星。然而，治疗过程中可发生快速耐药，尤其是单药治疗时，因此一般用于联合治疗。环丙沙星成人每日常用量为0.5～1.5g，分2～3次口服;静脉用成人每日常用量为0.4～1.2g,分2～3次给药；左氧氟沙星成人常用量为每次0.5g，每日1次静滴或口服；莫西沙星成人mg，每日1次静脉滴注或口服。该类药物不良反应以胃肠道反应较为常见，可引起中枢神经系统反应、QT间期延长、光毒性反应、软骨病变，偶可有癫痫发作、精神异常等。使用本品期间应避免过度暴露于阳光，小于18岁的患者应避免使用。
5.替加环素：替加环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，对四环素类或SMZ/TMP耐药菌株亦具抗菌活性。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC50和MIC90分别为0.5～2mg/L和1～4mg/L，敏感率与SMZ/TMP相仿，但临床经验有限。给药方案为首剂mg，之后50mg，每12小时1次，静脉滴注。主要不良反应为胃肠道反应及肝功能异常。肝功能异常患者应用本品时应权衡利弊，并密切监测肝功能。
6.四环素类：米诺环素、多西环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有抗菌活性,但临床经验十分有限。给药方案为米诺环素或多西环素mg，每12小时1次，静脉滴注或口服。该类药物主要不良反应为胃肠道反应、肝毒性和对牙齿及骨骼发育的影响。8岁以下患儿应避免使用，应用本品期间需密切监测肝功能。
7.黏菌素：黏菌素对嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性变异较大，耐药率25%左右。可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。黏菌素的剂量为每日2.5～5mg/kg或每日(～)万U（万U相当于多黏菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次，静脉滴注。该类药物具有肾毒性及神经系统毒性。应用本品期间需定期复查尿常规及肾功能，避免与其它肾毒性药物合用。
联合治疗1.联合治疗指征：适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受SMZ/TMP的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗。
2.联合治疗方案：通常以SMZ/TMP为基础，联合其他抗菌药物如抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶）、氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、替卡西林/克拉维酸和氨曲南。亦可选用喹诺酮类联合抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶）。无法应用或不能耐受SMZ/TMP的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂（国内多用头孢哌酮/舒巴坦,国外多用替卡西林/克拉维酸或头孢他啶）。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌敏感性良好，是广泛耐药株感染治疗的选择，必要时可与其它抗菌药物联合治疗。
总结SMZ/TMP或以其为基础的联合用药仍是嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选治疗方案，但目前临床可选择的治疗药物十分有限，因此要结合患者病情选择合适的治疗药物。
参考文献
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