运动系统第九单元非化脓性关节炎讲义
第一节 骨关节炎（OA）
·最常见的一种风湿性疾病。 ·65岁以上约68%，75岁以上达90%。 ·由于关节软骨变性、完整性破坏以及关节边缘骨赘形成而导致关节疼痛、肿大、畸形和活动障碍。 一、病因——了解。 1.易感因素：高龄、女性、肥胖、遗传背景、存在其他疾病等。 2.机械因素：创伤、过度运动、关节形态异常等。 二、临床表现 易累及负重关节，好发于膝关节、髋关节、腰椎、颈椎、手远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节等。 1.症状 （1）疼痛——主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。 ·特点：隐匿发作，活动后发生，休息可以缓解。严重者为持续性。 （2）晨僵：关节静止一段时间后，开始活动时出现僵硬感，活动一段时间后缓解。晨僵时间比较短，30分钟。 （3）其他：关节肿大、活动受限、休息痛。 2.体征 （1）压痛和被动痛。 （2）关节肿胀：多因局部骨质增生引起，有时为积液和滑膜肥厚所致，可伴局部温度增高。 （3）关节畸形和半脱位（见于严重者），如远端指间关节的Heberden结节、近端指间关节的Bouchard结节、第一腕掌关节因骨质增生所致的“方形手”、膝内翻、膝外翻、第一跖趾关节的拇外翻等。 Heberden结节 Bouchard结节 （4）骨摩擦音：膝关节多见。 （5）活动受限。 三、实验室和影像学检查 1.影像学检查——典型X线表现： 关节间隙狭窄，边缘骨赘形成，软骨下骨质硬化、囊性变，关节半脱位及关节游离体等。 2.实验室检查（-）。 四、诊断与鉴别诊断 1.诊断：临床表现+X线改变。 2.鉴别诊断： ·外周关节OA应与类风湿关节炎、银屑病关节炎等鉴别； ·髋关节0A应与髋关节结核、股骨头无菌性坏死鉴别； ·中轴关节OA应与脊柱关节病、椎间盘突出鉴别。 五、治疗——目的：缓解症状，改善关节功能，减少致残。 1.非药物：适当的锻炼、减肥、防止关节过度运动和负重，辅以理疗。 2.药物： （1）对乙酰氨基酚——首选药物，最大量每日4g。主要用于改善疼痛症状，但不能改变骨关节炎的病程。 （2）非甾体抗炎药：用于对乙酰氨基酚无效，或炎症较明显者。原则：能小剂量则不用大剂量，能短期使用则不长期使用，外用有效的则不用口服——避免药物不良反应。 （3）糖皮质激素：严重的急性关节炎可考虑关节腔内注射糖皮质激素，但每年注射不应超过4次。 （4）特异性药物——口服氨基葡萄糖；关节腔内注射透明质酸钠。不仅能够缓解疼痛，而且可能对关节功能的改善有作用。起效较慢，作用较弱。 硬骨补钙，软骨补糖，氨基葡萄糖是软骨保护剂 3.手术治疗 内科无效者，早中期可在关节镜下做关节清理术，畸形者可行截骨矫正术。晚期出现严重功能障碍——人工关节置换。 关节镜清扫膝关节 人工关节置换
第二节 强直性脊柱炎
·以中轴关节慢性炎症、骨质破坏及骨质增生为特点，也可累及内脏器官。 一、病因和发病机制 ·HLA-B27基因与本病发病高度相关； ·沙门氏菌、志贺氏菌以及泌尿生殖道沙眼衣原体感染也有关。 二、临床表现 男性多见，也较女性严重，高峰发病年龄：20～30岁。 （1）疼痛：早期表现为下腰部疼痛、不适、晨僵等，也可表现为臀区或腹股沟区酸痛。 ·特点：静止痛、休息痛，活动后反而可以减轻，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。 ·OA——活动后疼痛 ·约半数以下肢大关节（髋、膝、踝）肿痛为首发症状，常为非对称性关节炎。 ·肌腱、韧带、关节囊附着于骨的部位发生炎症也可引起疼痛，表现为胸肋连接、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节以及足跟等疼痛。 （2）强直——脊柱自下而上发生： ·先是腰椎前凸消失， ·进而呈驼背畸形、颈椎活动受限，胸廓呼吸运动范围可缩小。 ·晚期常伴有骨折。 （3）关节外症状——了解： ·眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根部和主动脉瓣病变以及心脏传导系统失常等。 2.体征 ·骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限； ·胸廓活动度减低（2.5cm）； ·枕墙距异常（0cm）； ·Schober试验阳性（4cm）； ·“4”字试验阳性提示骶髂关节病变。 ·Schober试验 ·患者直立，在背中线髂后上嵴水平作一标记为0，再向上10厘米作一标记，嘱患者大程度弯腰后测量两点间距离，若伸展小于5厘米，提示腰椎活动度下降。 “4”字试验 患者仰卧，以一侧下肢屈膝放在对侧伸直的下肢上，一手压住直腿的髂嵴，一手握住屈腿的膝部下压，骶髂关节炎时引起屈侧疼痛。 三、实验室和影像学检查 1.影像学检查：影像学上发现骶髂关节炎是诊断的关键。 ·典型的影像学改变是骶髂关节骨质破坏以及晚期脊柱“竹节样”变。 （1）X线： ·骶髂关节X线——可同时观察骶髂关节和髋关节的病变， ·脊柱X线片——可了解生理曲度、有无韧带钙化或“竹节样”变等。 ·敏感性较差。 骶髂关节X线分级： ·正常-0级； ·可疑-I级； ·轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常-II级； ·明显异常，存在侵蚀、硬化,同时关节间隙增宽或狭窄-III级； ·严重异常，表现为完全性关节强直-Ⅳ级。 （2）骶髂关节MRI或CT：分辨率高。 ·MRI——有利于早期诊断。 ·CT——对于病程较长者的诊断有很大帮助。 2.实验室检查： ·RF（-），90%患者HLA-B27（+）。 ·活动期：血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白升高。 四、诊断与鉴别诊断 （1）诊断——临床标准： ①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善； ②腰椎活动受限——额状面和矢状面； ③胸廓活动度——低于相应年龄、性别正常人。 （2）诊断——放射学标准： 双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级骶髂关节炎。 ·符合放射学标准和1项以上临床标准者——肯定AS； ·符合3项临床标准；或符合放射学标准而不具备任何临床标准者——可能AS。 2.鉴别诊断： 应与外伤、椎间盘突出、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等原因导致的腰痛相鉴别。 五、治疗——目的：缓解症状、减慢病情进展。 1.非药物： ·宣教是成功治疗的关键。 ·鼓励坚持活动，选择恰当的锻练方式，注意立、坐、卧的正确姿势，睡硬板床、低枕等。 2.药物治疗 （1）非甾体抗炎药：是缓解关节疼痛和晨僵的一线药物。 （2）改变病情抗风湿药（DMARD）：包括甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺、柳氮磺吡啶等，能降低血沉等炎性指标，改善活动性外周关节炎的肿胀和疼痛。但对仅有中轴受累的患者无效。 （3）肿瘤坏死因子拮抗剂：可以减轻炎症，控制疾病进展，在疾病早期使用疗效更佳。 （4）糖皮质激素：对于急性葡萄膜炎、重症或顽固性关节炎患者可局部或全身应用。 3.手术治疗 对于髋关节僵直和严重脊柱后凸畸形的晚期患者，可行人工关节置换术或畸形矫正术。
第三节 类风湿关节炎（RA）
自身免疫性疾病； 主要特征：对称性多关节炎症和骨质破坏； 慢性、进行性、侵蚀性疾病，逐渐加重，导致劳动力丧失和致残。 一、病因和发病机制 1.病因： （1）遗传易感性：HLA-DR4基因与RA发病相关。 （2）环境因素：感染因素可能影响RA的发病和进展。 2.发病机制----免疫紊乱是RA的主要发病机制。 （1）CD4+T淋巴细胞活化并启动特异性免疫应答，是RA发病的最初免疫反应。 （2）T细胞和滑膜巨噬细胞活化，产生TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，促使滑膜发生慢性炎症；其中TNF-α导致关节软骨和骨质破坏，造成关节畸形。 （3）B淋巴细胞激活后分化为浆细胞，分泌免疫球蛋白和抗体（如RF、抗环瓜氨酸肽抗体等），抗体与抗原结合,激活补体，诱发炎症。 （4）过量的Fas分子或Fas分子和其配体比值的失调，影响滑膜组织细胞的正常凋亡，使RA滑膜炎症处于持续状态，导致相应的关节炎表现。 二、临床特点 ·最多见于35～50岁，女多于男。 ·表现多样，主要分为滑膜炎症和关节结构破坏两个方面。 1.关节表现 （1）晨僵： ·受累关节静止一段时间后（尤其是晨起后），开始活动时出现僵硬感。 ·活动一段时间后缓解。 ·持续时间≥1小时者对RA的意义较大（对比：OA患者晨僵时间30分钟）。 （2）疼痛与压痛： ·关节痛往往是RA的首发症状， ·对称性、持续性，时轻时重。 ·最常受累的部位——小关节：腕关节、掌指关节、近端指间关节； ·也可累及：跖趾关节、膝、踝、肘、肩、颈椎、颞下颌关节、髋关节。 （3）关节肿： ·多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致； ·病程较长者：因慢性滑膜炎症、滑膜肥厚引起。 （4）关节畸形： ·见于晚期患者； ·最常见——腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形。 ·重症——关节呈纤维强直或骨性强直，可完全丧失关节功能。 ·“天鹅颈”畸形，即近端指间关节过度伸展与远端指间关节屈曲状。 “纽扣花”畸形——近端指间关节屈曲畸形与远端指间关节过度伸展。 2.关节外表现 （1）类风湿结节——最常见的关节外表现。 ·不仅是RA的特异性皮肤表现，也是疾病活动的表现 ·位于关节隆突部位及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕骨、跟腱等部位。 ·质硬，无压痛，多对称性分布。 （2）类风湿血管炎：如皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等。 （3）肺：最常见的是肺间质病变，高分辨CT有助于早期诊断。此外还可并发肺内结节、胸膜炎等。 关节外表现 ·类风湿结节——多位于关节隆突部及受压部位的皮下。几乎所有脏器如心、肺、眼等均可累及。 （4）血液系统：贫血和血小板增多。 ·RA患者可以出现中性粒细胞减少，甚至贫血和血小板减少，并伴有脾大，部分患者血抗核抗体阳性，称为Felty综合征，多见于病程较长者。 （5）干燥综合征：见于30%～40%的RA患者。 （6）其他：心包炎、周围神经系统病变，肾脏受累少见。 三、实验室和其他检测 1.实验室检查——重要！ （1）类风湿因子（RF）： ·见于70%的RA患者； ·其滴度多与疾病活动性和严重性相关； ·RF（-）不能排除RA，RF（+）也不一定就能够诊断RA。 （2）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）： ·对于RA诊断，尤其是早期诊断非常重要。 ·敏感性66%，特异性90%以上。 ·抗CCP高滴度阳性——预后不良的指征。 （3）血沉和C反应蛋白：增高有助于判断疾病活动性。 （4）血常规：轻中度贫血、血小板增高。 2.关节X线片——尤以手指及腕关节X线价值最高。 ·早期：骨质疏松、软组织肿胀； ·长期慢性患者：可见典型的骨侵蚀、关节间隙狭窄及畸形等。 3.手MRI：尤其是钆增强MRI对于RA早期诊断起重要辅助作用。 4.关节穿刺及关节镜检查。 四、诊断标准和鉴别诊断 1.诊断标准——美国风湿病学会l年修订 （1）晨僵持续至少每天1小时，至少6周。 （2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。 （3）腕关节、掌指关节、近端指间关节肿，至少6周。 （4）对称性关节肿，至少6周。 （5）有类风湿结节。 （6）血清RF阳性。 （7）X线改变（至少有骨质疏松）。 符合以上7项中的4项，即可诊断。 如何彻底记住？——（TANG） ·1个症状——晨僵 ·1个体征——皮下结节 ·2个辅助检查——RF+X线 ·3个特点——多个、对称性、小关节肿胀 2.鉴别诊断
鉴别点
（1）骨关节炎，累及手指关节
50岁以上；受累关节骨性膨大；血沉正常、RF（-）；X线：关节间隙狭窄、边缘骨质增生
（2）强直性脊柱炎
青壮年男性；家族史；外周关节受累，以非对称性的下肢大关节为主，极少累及手指关节；骶髂关节和脊柱典型的影像学改变；RF（-），HLA—B27（+）
（3）银屑病关节炎
皮肤银屑病史，手指受累以远端指间关节最常见，常伴该关节的附着点炎，可同时有骶髂关节炎，RF（-）
（4）SLE
关节病变较轻，一般为非侵蚀性关节炎，常伴有关节外症状，如皮疹、脱发、蛋白尿等，血抗核抗体、抗dsDNA等阳性，补体下降
五、治疗——目的：减轻症状、延缓病情进展、防止和减少关节破坏、保护关节功能、提高生活质量。 1.非甾体抗炎药：起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药同服。 2.改变病情抗风湿药（DMARD）：首选甲氨蝶呤。 ·有延缓疾病进展的作用，应尽早使用。 ·其他：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。还包括雷公藤多苷、白芍总苷。 3.生物制剂：是治疗RA最有效的药物。 ①肿瘤坏死因子-α拮抗剂（类克、益赛普）； ②CD20单克隆抗体（美罗华）。 ·可减轻炎症，且可更好地抑制骨质破坏和疾病的进展。 4.糖皮质激素： ·可迅速缓解关节肿痛症状。 ·主要用于：改变病情抗风湿药起效前的“桥接治疗”，以及有心、肺等重要器官受累的重症患者的治疗。 ·口服泼尼松剂量＜l5mg／d；关节腔内注射适于单关节炎症突出者，但一年内注射不宜超过4次。 5.手术治疗： ·关节镜下关节清理术或滑膜切除术， ·晚期：关节成形术或人工关节置换术。
第四节 痛风
痛风又称（高尿酸血症），是由于嘌呤代谢障碍所导致的代谢性疾病。痛不欲生的“痛”，很快1-7天痛像“风”一样吹过去了，所以叫“痛风”。 一、临床表现 多见于30岁以上的男性，常有家族遗传史。常表现为急慢性关节炎、痛风石、间质性肾病等。 1.无症状性高尿酸血症期 ·可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。 ·血尿酸水平越高，发生关节炎的可能性越大。 2.急性关节炎期 诱因：受寒、劳累、饮酒、高嘌呤饮食以及外伤、手术、感染特点有： ①多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛和功能障碍，单侧第一跖趾关节最常见，其余为踝、膝、腕、手指、肘关节； ②初次发作常呈自限性，数日内可自行缓解，为本病特有的表现； ③秋水仙碱治疗有效，关节症状可迅速缓解； ④常伴高尿酸血症，但部分患者急性发作时血尿酸水平正常； ⑤确诊依据：偏振光显微镜下，关节滑液内发现呈双折光的针形尿酸盐结晶。 3.慢性期——痛风石及慢性关节炎。 ·痛风石——痛风的特征性表现，常见于耳廓、关节周围，破溃则有豆渣样的白色物质排出。 4.肾脏并发症 （1）痛风性肾病：早期仅有间歇性蛋白尿；肾浓缩功能受损时可出现夜尿增多；晚期可发生肾功能不全，表现为水肿、高血压等。 （2）尿酸性肾病：约10%～25%的痛风患者可以发生肾结石，尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可发生肾绞痛、血尿。 二、实验室及其他检查 1.尿酸测定（血尿酸、24小时尿尿酸）。 2.偏振光显微镜：关节滑液或痛风石中可见针形尿酸盐结晶。 3.X线：可见非特征性软组织肿胀，关节面不规则、穿凿样或虫蚀样骨破坏。 三、诊断与鉴别诊断 1.诊断： （1）男性和绝经后女性：血尿酸μmol／L；绝经前女性μmol／L——可诊断为高尿酸血症。 （2）同时存在特征性的关节炎、尿路结石表现时考虑痛风。 （3）关节穿刺获得的滑液、关节镜下获得的滑膜组织或痛风石标本，经偏振光显微镜证实含尿酸盐结晶是痛风诊断的金标准。 2.鉴别诊断 （1）类风湿关节炎：血尿酸不高，RF阳性或抗CCP抗体阳性。 （2）化脓性关节炎：起病急，伴发热，不经治疗很少自发缓解，关节滑液可培养出细菌。 （3）创伤性关节炎：多有外伤史，关节炎自发缓解需要较长时间，血尿酸正常。 四、预防和治疗——目的：控制高尿酸血症、预防尿酸盐沉积、迅速终止急性关节炎的发作、防止尿酸结石形成和肾功能损害。 1.一般治疗 控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物（如海鲜、动物内脏等）的大量摄入；每天饮水至少ml以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物（如噻嗪类利尿药）；避免诱发因素；积极治疗相关疾病。 2.高尿酸血症的治疗 （1）促尿酸排泄药：苯溴马隆。 ·能抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄。 ·主要适于肾功能良好的患者。 ·用药期间应多饮水，并服用碳酸氢钠3～6g／d。 （2）抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用苯溴马隆者。 （3）碱性药物：碳酸氢钠。 ·可碱化尿液，使尿酸不易在尿中形成结晶，从而增加尿酸由尿液中的排出。 3.急性痛风性关节炎的治疗 （1）非甾体抗炎药：起效快，症状缓解应减量至停用。 （2）糖皮质激素：起效快、缓解率高。急性发作期可以关节腔内注射或肌注长效激素；也可口服或静脉用泼尼松30-40mg/d，5-7天递减完并停用。 （3）秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的有效药物，但由于其治疗剂量与胃肠道所能耐受剂量十分接近，不良反应多，因此应用已经越来越少。 4.发作间歇期和慢性期的处理 ·目的是维持血尿酸正常水平； ·痛风石较大或已经破溃者可手术剔除。
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