探案野外游玩兴致高,发热皮疹真烧脑
新媒体管家
作者：黄英男、金文婷
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男，43岁，江苏人；-10-27入院
主诉：发热伴全身酸痛8天、皮疹1天
现病史：-10-20开始出现发热，Tmax39.4℃，伴畏寒、全身酸痛、乏力、纳差，自觉左侧腹股沟区疼痛，局部可及2cm大小肿块，伴触痛，否认咳嗽咳痰、腹痛腹泻、盗汗、头痛、关节疼痛等。
10-22外院血常规：WBC6.69*10^9/L，N88.1%，Eos2.7%；CRP20.6mg/L；予头孢替安2gqd+地塞米松5mgqd治疗2天后仍发热。
10-24胸片无殊。改用头孢硫脒治疗2天，仍无明显好转；
10-26复查血常规正常；CRP38mg/L；PCT0.ng/ml；肝功：ALTU/L，LDHU/L；腹部彩超无殊。当日患者出现全身散在皮疹，无明显瘙痒。次日至院感染病科门诊，因每天仍持续高热39.5-40.5℃，伴四肢肌肉酸痛，为明确病因，收治入院。
既往史和个人史：既往体健。否认慢性病史、传染病史及手术史；否认生食史及疫区驻留史。本次发病前数天，单位组织在苏州野外拓展训练。
二、入院检查（-10-27入院）
体格检查
T37.8℃，P68bpm，R20bpm，BP/76mmHg精神尚可。全身皮肤见散在淡红色斑丘疹，以躯干部、双下肢为主。双侧腹股沟区可及数枚肿大淋巴结，较大者位于左侧约4.0×2.0cm，质韧，活动度可，伴触痛明显。左侧腘窝局部红肿，中有黑色痂皮。心肺、腹部（-）
实验室检查
血常规：RBC4.52X10^12/L，PLTX10^9/L，WBC7.67X10^9/L，N75.0%，E0.0%，中幼粒细胞1.0%，晚幼粒细胞1.0%，偶见异淋；
ESR6mm/H；hsCRP39.5mg/L；PCT0.31ng/mL；铁蛋白.0ng/mL；IgEIU/mL；
肝功能：TB/CB8.1/4.8μmol/L，ALT/AST/U/L；肝炎标志物（-）
血培养*2次：阴性；血涂片找疟原虫：（-）；肺支原体抗体、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原均（-）；TBT-SPOTA/B:0/0。
病毒抗体：CMV、RVIgM（-），HSVIgG（-）；弓形虫、CoxVB、EBVIgG/IgM（-）；
ANA、ANCA（-）；肿瘤标志物均阴性。
辅助检查
浅表淋巴结彩超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大（右侧32×9mm，左侧40×11mm，CDFI见较丰富分支状血流）；双侧腘窝未见明显肿块回声。
心超：未见异常。
腹盆增强CT：左肾崎胎瘤；后腹膜未见肿大淋巴结。
头颅增强MRI：右侧上颌窦囊肿。
三、临床分析
患者中年男性，野外活动后出现高热，伴全身酸痛、皮疹、腹股沟淋巴结肿大，外周血见少量幼稚细胞及异型淋巴细胞，肝功能异常；常规抗感染效果不佳；下肢皮肤有焦痂，疑似虫咬。初步考虑以下疾病：
感染性疾病：
恙虫病：由恙螨传播恙虫病东方体引起，可表现为发热、皮疹、局部焦痂、淋巴结肿大、外周血异型淋巴细胞、肝损等。外斐试验、血/焦痂处组织PCR、皮肤活检免疫荧光有助于诊断。
斑疹热群立克次体感染：由蜱虫或螨传播，包括伤寒、非洲、小蛛及帕氏立克次体等，均可表现为发热，皮疹，局部焦痂，淋巴结肿大，肝损等。落矶山斑疹热由蜱传立氏立克次体导致，但主要症状为发热，头痛，皮疹，多不伴焦痂，可伴多系统损害，症状较重，可危及生命。血/焦痂处组织PCR，皮肤活检免疫荧光有助于诊断。
莱姆病：由蜱传播伯氏包柔螺旋体引起，可表现为发热，全身酸痛，淋巴结肿大，但叮咬处有特征性移行性红斑伴播撒，多伴有多发关节疼痛肿胀。血清学检测有助于诊断。
传染性单核细胞增多症：本病也可有发热，皮疹，淋巴结肿大，外周血异型淋巴细胞，但本病为唾液或飞沫传播，患者多为儿童，多有EBV抗体及嗜异性凝集试验阳性。
其他病毒疹：麻疹，登革热等病毒感染均可表现为发热伴皮疹、淋巴结肿大，但尚有其他临床特征，如白细胞下降，淋巴细胞比例升高，麻疹粘膜斑/伊蚊叮咬史等。血凝抑制试验以及ELISA检测特异性IgM抗体有助于诊断。
疟疾：旅行归来发热的最主要病因，但患者旅行处并非疫区，发热无间歇性或周期性，肝脾不大，可行血涂片找疟原虫及免疫学检查以明确。
血液系统疾病：
本病也可表现为发热，皮疹，多发巴结肿大，外周血可见异淋、幼稚细胞，必要时可行骨穿、淋巴结活检或PET/CT以明确。
药疹：
患者起病后外院曾应用抗生素，此后出现的发热皮疹不除外药疹可能，但患者皮疹无瘙痒，血嗜酸性粒细胞不高，停药后无消退迹象，不支持药疹诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
患者左侧腘窝处结痂，追问病史，10-18野外游玩时被虫咬伤，当时局部红肿、轻度疼痛、瘙痒不适，局部搔抓，后未予重视。
考虑恙虫病东方体/立克次体可能大，联系上海CDC外送立克次体抗体检测。
10-28起予米诺环素抗感染，辅以保肝等对症治疗。
10-30（治疗2天后）体温迅速转平，皮疹逐渐消退，复查CRP、肝酶下降。
10-30入院时外送立克次体抗体检测结果回报：阴性。
11-06外周血异型淋巴细胞：未见。
11-06复查彩超：腹股沟淋巴结明显缩小，右侧16×7mm，左侧19×7mm，未见彩色血流。
11-07患者体温平、肝酶、CRP降至正常，皮疹消失，停抗感染，予以出院。
治疗后再次外送立克次体抗体检测结果回报：阴性。
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
恙虫病或蜱传斑疹热群立克次体感染？
诊断依据：
患者野外旅行后出现持续发热、皮疹、局部焦痂、淋巴结肿大、外周血白细胞计数正常，淋巴细胞不升高，肝功能异常，不伴明显关节肿痛，病毒抗体阴性，一般抗感染治疗无效，米诺环素效果明显，诊断考虑恙虫病或斑疹热群立克次体感染可能大。查阅国内外文献，恙虫病患者有报道外周血见异型淋巴细胞，而斑疹热群立克次体感染者鲜有此类报道。故本例倾向于恙虫病诊断，但是尚不能完全除外是蜱传感染可能，包括蜱传立克次体或人粒细胞无形体病等。
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