聪明看病一声呛咳，发现了三高伴
高血压、高血脂与糖尿病（三高）等同为心血管疾病的危险因素，这些危险因素越多，患者的心血管疾病越严重，如糖尿病与高血压共存时，患心血管疾病的概率倍增，死亡率增加7.2倍。合并糖尿病的高血压患者需要更为合理的降压、降糖方案，才可充分发挥心血管药物的疗效，降低心、脑、肾损害的风险。
余振球教授对一位高血压合并糖尿病、胸痛的患者进行查房、分析病情，详细讲解了糖尿病与高血压之间的关系，查房时患者的一声呛咳，让我们发现了该患者存在的隐患。
一、病例介绍
1、临床资料
1）病史简介：患者男性，56岁，因“发现血糖升高15年，胸痛4年，血压高3年”入院。患者15年前于“贵医附医”体检测血压/80mmHg，查空腹血糖7.2mmol/L，甘油三酯4.78mmol/L，胆固醇5.3mmol/L，平素喜饮茶，每天4-5L，当时饮水量、尿量无增加，无多食、易饥，之后每次体检血糖、血脂均高，未引起重视。9年前患者体检测空腹血糖9+mol/L，餐后两小时血糖13+mmol/L，进一步就诊“医院”诊断“2型糖尿病”，当时予长效甘精胰岛素强化降血糖治疗半年，后规律口服二甲双胍降糖，现空腹血糖7-9mmol/L，餐后两小时血糖9-12mmol/L。起病至今体重下降5-6公斤。4年前开始反复出现心前区痛，疼痛部位不固定，疼痛与活动无关，医院行冠脉造影，自诉“冠脉造影没问题，没有冠心病”。3年前患者体检测/91mmHg，之前无发热、咽痛、少尿，当时无头昏、头痛、胸闷、胸痛，此后偶测血压+/90+mmHg，均未诊治。半月前患者自测血压达/mmHg，此后至入院患者每日监测血压在-/90-mmHg，无不适。
患者初中未曾监测血压，高中毕业时、大学期间偶测血压/70-80mmHg。入职至42岁每年体检测血压均正常，具体血压不详。4年前有“胃出血”。
吸烟40年，每天40支，偶有饮酒史，平素晚上12点后入睡。
母亲、1个弟弟有高血压。
2）入院体查：左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg，BMI28.1kg/m2，神志清楚，胸壁无压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。叩诊心浊音界不大，心率74次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未闻及血管杂音，双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。
2、辅助检查
（1血常规：WBC5.26G/L，RBC5.89T/L，Hb.00g/L，PLT.00G/L。
（2尿常规（见表1）。本次入院查24小时尿总量ml，尿蛋白定量.94mg/24小时。
表1.患者尿常规汇总
年份
年
年
年
年
年
年4月
年
本次
入院
尿常规
（—）
尿蛋白±
（—）
（—）
（—）
（—）
尿蛋白+
尿蛋白2+
注：（—）代表未见异常
（3血生化：肝功能未见异常。
肾功能、血钾、空腹血糖详见表2，血脂详见表3。
静脉餐后2小时血葡萄糖GLU14.17mmol/L，糖化血红蛋白7.3％。
心肌酶未见异常。
表2.患者空腹血糖、肾功能、血钾汇总
年份
（年）
空腹Glu
（mmol/L）
Cr
（umol/L）
eGFR
（ml/min）
UA
（mmol/L）
血钾（mmol/L）
年
7.2
89.3
—
—
年
7.08
.3
—
—
年
12.2
.38
—
—
年
13.42
76.4
—
—
年
5.86
71.4
—
年
7.17
78.2
—
年
5.96
79.2
—
年
6.56
79.7
—
年
7.61
79.5
—
年4月
—
.47
—
—
年12月
7.89
99.36
87.1
—
本次入院
8.25
90.8
97.7
4.06
注：Glu血糖，Cr血肌酐，eGFR肾小球滤过率（据公式计算），UA血尿酸、“—”代表未查
表3.血脂汇总
年份
TG
（mmol/L）
TC
（mmol/L）
LDL
（mmol/L）
HDL
（mmol/L）
年
4.78
5．3
—
—
年
8.07
6.66
—
—
年
7.12
7.73
—
—
年
10.68
6.54
—
—
年
2.05
5.03
4.16
1.29
年
2.94
5.67
3.83
1.14
年
1.78
5.37
3.3
1.26
年
2.15
6.02
4.08
1.38
年
2.13
6.52
3.86
1.69
年4月
5.06
5.5
2.08
1.12
年12月
2.33
6.2
3.40
1.74
本次入院
1.55
3.92
2.32
1.13
注：TG甘油三酯、TC总胆固醇、LDL低密度脂蛋白、HDL高密度脂蛋白、“—”代表未查
（4同型半胱氨酸HCY23.36μmol/L。
（5甲状腺功能未见异常。
（6心电图及动态血压检查：心电图：窦性心律，心率74次/分，完全性右束支传导阻滞。
24小时动态血压：全天24小时平均血压/mmHg，白昼平均血压/mmHg，夜晚平均血压/mmHg，血压昼夜节律为3%（非杓型），24小时动态血压脉压63mmHg，24小时平均心率85次/分。
（7影像学检查：腹部超声（肝,胆,胰,脾,肾)：脂肪肝声像。
肾血管、肾脏超声：左肾囊性结构（30*31mm），双肾动脉超声未见明显异常。
颈部血管彩超：左侧颈部动脉内中膜局限性增厚。
心脏彩超：左室舒张功能减退（LA31mm、LVD48mm、IVS10mm、LVPW10mm、LVEF57%、E/A＜1）。
胸部正侧位:心、肺、膈未见异常；胸椎退变。
双侧肾上腺CT平扫未见明显异常。
颅脑MRI平扫：T2/FLAIR脑白质深部多发高信号，Fazekas分级III级；左侧上颌窦炎。
颅脑MRA：未见明显异常。
颅脑SWI：左侧额叶、脑桥微出血灶。
（8）眼科眼底镜检查：双眼高血压视网膜病变II级。
三、诊断分析
1、高血压与糖尿病的关系，由因果变并列
汇报完病史后，余教授提问：“高血压与糖尿病的关系有哪些？”。对于这两个同样具有高发病率，高致死、致残率的疾病间的关系，我们都没思考、总结过。住院医生们陆续回答完毕，余教授做出总结：第一，糖尿病并发症导致高血压，如糖尿病肾损害；第二，不健康的生活习惯同时导致高血压、糖尿病，如代谢综合征；第三，内分泌系统原发疾病，常以高血压、糖尿病作为其发病形式，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲状腺功能亢进症等；第四，糖尿病与高血压之间无关联。对于这个病人，从汇报的病史分析，糖尿病与高血压之间为因果关系，即长期的糖尿病导致高血压。
余教授翻阅病历后，进一步询问病史，发现患者高中毕业、大学期间、入职后至40岁测血压/70mmHg，41岁测血压/80mmHg，43岁测血压/80mmHg，45岁测血压/82mmHg，46岁测血压/90mmHg，46岁至51岁患者血压在-/66-90mmHg，53岁测血压/91mmHg。由此可见患者血压自16年前开始呈升高趋势，而2型糖尿病病史15年，因此该患者高血压与糖尿病应为并列关系。
患者既往无反复发热、感染，无皮疹、关节疼痛病史，无夜尿增多、头痛、乏力、阵发性心悸等表现，基础RAAS、肾血管彩超未见异常，炎症性高血压、内分泌性高血压不支持，结合血压变化趋势，有高血压家族史，BMI大28kg/m2，喜吸烟、饮酒、饮茶，确诊“原发性高血压”合并“2型糖尿病”，结合患者有血脂异常，借用俗称即“三高”。
患者平素规律使用药物降血糖，多年高血压未曾诊治，眼底镜检查见双眼高血压视网膜病变，未见糖尿病视网膜病变，肾小球滤过率下降，尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量.94mg，考虑合并高血压肾损害。
2这样的胸痛，与冠心病无关
患者有糖尿病、高血压、高血脂、吸烟、饮酒等心血管危险因素，出现胸痛，很容易联想到“冠心病心绞痛”。余教授询问患者胸痛情况，发现患者的胸痛特点：①胸痛部位不固定，为心前区的某个点、线或整个心前区。②疼痛性质不明确。③与活动无关，活动或转移注意力胸痛缓解。④胸痛无其他伴随症状，余教授根据患者胸痛特点判断“冠心病心绞痛”不考虑。查阅患者心电图无心肌缺改变，4年前冠脉造影无异常，排除“冠心病心绞痛”。
但该患者存在的心血管危险因素多且时间久，需警惕存在冠脉粥样硬化及心脏微循环障碍。
3、查房时的呛咳，导出了背后的隐患
查房将近尾声时，这位患者突然出现呛咳，余教授扶患者坐下，待其呛咳平缓后，追问患者呛咳情况，发现患者近5年来常有呛咳，呛咳严重时伴短阵呼吸困难。问完病史后余教授提问“呛咳常见的原因？”，对于这个问题我们大多想到的是颅脑疾病以及生理状态下的呛咳。最后余教授总结：呛咳可分为中枢性和非中枢性。中枢性主要定位在脑干，常见于脑干的梗死、出血或炎症等。非中枢性常见于消化系统疾病、电解质紊乱、重症肌无力等。该患者长期高血压未控制，糖尿病、血脂异常多年，且大量吸烟，这些严重的心血管危险因素都易致脑损害，因此我们需明确患者颅脑情况，排查中枢性呛咳。
根据余教授的分析，我们进一步完善颅脑MRI+MRA+SWI检查，结果左侧额叶、脑桥微出血灶，T2/FLAIR脑白质深部多发高信号，Fazekas分级III级，MRA未见异常，意外发现患者的隐患——脑小血管病。
脑小血管病是颅内小血管各种病变导致的临床、认知、影像学和病理学表现综合征。其发病常隐匿而不易被识别，其临床表现多种多样，常表现为突发性脑卒中症状、进行性知功能障碍、痴呆、吞咽功能障碍、抑郁和残疾等。治疗上，主要为控制心血管危险因素，尤其是高血压与糖尿病，以及预防或治疗心脑血管疾病，具体的诊疗方案有赖于脑小血管病发病机制的进一步研究。因该病起病隐匿、病因不明，疾病进展对人类健康危害大，对社会及家庭造成的负担重，因此尽早发现、早期干预意义重大。
贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员
医院心内科医生
尹春娥
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