外展神经麻痹案
龚某，女性，34岁，年1月16日初诊。病历号：m**
主诉：视物重影1月余。
病史：患者1月余前出现视物重影，伴右侧头部胀痛，头晕不适，恶心欲吐，医院医院就诊，诊断为“外展神经麻痹”，予营养神经、激素冲击等对症治疗，症状稍好转后出院。出院后一直坚持服用甲泼尼龙片但症状反复，遂来余师门诊就诊。刻症见：患者觉疲乏，视物重影，右眼外展不能，无晨轻暮重感，无眼睑下垂，偶有胸闷，咳嗽咳痰，胃纳可，夜寐欠佳，大便秘结，小便调。查体：视力、视野粗测正常，双眼眼裂等大，右眼内聚，外展不能，视物重影，无眼震。舌淡暗苔薄白，脉弦。辅助检查：CT平扫+增强：1.双侧眼眶未见异常；2.扫及左侧上颌窦粘膜增厚，双侧下鼻甲肥大。颅脑MRI+MRA：1.颅脑MR平扫及增强脑实质未见明显异常；2.部分空泡蝶鞍；3.颅脑MRA未见异常。
中医诊断：风牵偏视（脾虚生风兼血瘀）；
西医诊断：外展神经麻痹。
治法：健脾祛风活血化瘀。
处方：黄芪建中汤合桂枝茯苓丸加减
年1月23日二诊：觉视物重影，右眼可外展至眼正中，精神转佳，无咳嗽咳痰，近2天背部出现皮疹，胃纳可，夜寐转佳，大便稍干结，小便调，舌淡暗苔薄白，脉弦。甲泼尼龙片已减至每天3片。前方桂枝茯苓丸量增至15g，黄芪增至20g，继服8剂。
年1月30日三诊：视物重影较前减轻，右眼可外展至中外2/3，背部皮疹好转，纳眠可，大便质软，小便调，舌淡暗，苔薄白，脉弦。效不更方，继服7剂。患者一直门诊随诊，均在黄芪建中汤合桂枝茯苓丸基础上随症治之，进行加减，坚持服药四月，现无视物重影，右眼外展正常。
按：
《诸侯源候论·目病诸侯》指出：“人脏腑虚而风邪入于目，而瞳子被风所射，睛不正则偏视。”《证治准绳·杂病·七窍门》中亦云：“目珠不正……乃风热攻脑，筋络被其牵缩紧急，吊斜目珠子，是以不能运转。”[3]历代医家论述风牵偏视之病因多在于感受风邪而致，然风邪又有外感和内伤之别。结合本案特点，并无外感症候表现，四诊合参，余师辨本案为脾虚生风兼有血瘀之证。《灵枢·大惑论》提到“五藏六府之精气，皆上筑于目而为之精……”中医认为脾胃为后天之本，气血生化之源，目之精为脾所化生，故本案当以健脾祛风为主导，使脾得以健运，目才得以濡养，内风自当得以祛除。余师临证30年，喜用黄芪建中汤治疗脾虚为病机的诸多病证。黄芪建中汤能补人一身之阴阳，太阴脾土健旺则万物生长，气血精津得以充足，故运用此方能从根本解除病源。中医认为气血生化乏源可致气血亏虚而致血瘀，结合舌脉象特点，本案兼有血瘀之证，余师将本案视物重影之表现看作是局部“血不利”之表现，合用桂枝茯苓丸以达活血祛瘀之效。两方合用，气血得以化生，瘀血得以祛除，故临床疗效显著。
（整理：余妮，指导：余尚贞）
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