让人一头脓水的额窦炎
慢性额窦炎是耳鼻喉科门诊的常见病，多数情况在急性发作时会引起较明显的头痛。鼻窦炎的并发症现在已比较少见，但还是要警惕额窦炎急性发作引起的颅内感染。
病史：患者徐某某，女，53岁。10天前感冒后出现发热，伴剧烈头痛、眩晕、流脓涕等症状，外院诊断为：1.病毒性脑膜炎2.硬膜外脓肿3.鼻窦炎。给予抗病毒、激素、脱水降颅压、抗感染治疗后，体温恢复正常，头痛头晕及流脓涕未改善。患者偶有偏头痛10余年，症状轻微，此次头痛剧烈，呈持续性，主要以右侧前额部及双侧颞部为主，伴有头晕、左侧流脓涕。
入院查体：双侧鼻腔粘膜充血、红肿，左侧鼻腔见少许黄脓性分泌物，右侧额窦区（内眦上方）略有压痛，在右侧额部（额窦区略上方）压痛十分明显。双侧外耳道无异常分泌物，听力佳。
辅助检查：
-2-7头颅MRI示：1.左上颌窦、左前组筛窦、额窦炎，延续至颅内右额硬膜外脓肿形成。2.头颅MRA未见明显异常。
-2-14副鼻窦CT（本院）：1.左侧额窦炎，伴筛上颌窦炎。2.右侧额叶硬膜外低密度灶。
治疗方案：诊断考虑为：1.慢性鼻窦炎，左；2.右额叶硬膜外脓肿。给予足量抗生素、甲硝唑及甘露醇治疗后，行鼻内镜下双侧多鼻窦开放术（备鼻外进路双侧额窦开放术）。
术中采用导航及鼻内镜联合下双侧鼻腔进路开放左侧上颌窦、左侧筛窦、左侧额窦及右侧筛窦、右侧额窦，在鼻内镜下发现左侧额窦腔内少许积脓，右侧额窦腔内粘膜正常，额窦中隔明显偏向右侧。术中尝试开放右侧额窦近中隔处后壁，暴露硬脑膜后未探及脓肿。结合导航影像分析，脓肿应该位于额窦的顶后壁，为求彻底开放引流，遂采用鼻外进路。在右侧眉弓作弧形切口，开放右侧额窦前壁后，于右侧额窦窦腔外上角处磨开颅骨，引流大量黄色脓性液体约10ml。扩大右侧颅骨切口，探查见局部硬脑膜水肿糜烂，未见脑脊液漏。双侧鼻腔填塞纳吸棉，术毕。术后患者头痛头晕症状明显缓解，切口愈合佳，无任何功能损伤。
体会：随着抗生素的广泛使用，鼻窦炎的并发症已较少见，但出现颅内感染的病例还是要警惕是否由鼻窦炎引发。本例手术最终采用鼻外进路轻松暴露并切除了脓肿。尽管未能发挥鼻内镜微创美容的优点，但对于这样一个位于额窦腔外上方，病灶中心已超越额窦范围的病变，鼻内镜下操作有明显的视角限制，采用鼻外进路省时、安全。手术入路是为手术目的服务的，具体病例应灵活应用。在广泛开展鼻内镜手术治疗鼻颅底病变的今天，传统的鼻外额窦手术还不可完全摈弃。
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