南阳医专一附院胸部肿瘤多学科会诊MDT
.12.18（周二）下午南阳医专一附院胸部肿瘤MDT团队在医技楼6楼会议室，召开第十期胸部肿瘤MDT，由肿瘤内科1病区程鹏副主任医师担任本次轮值主席主持讨论。
专家团队成员：胸外科主任李晓明主任医师、胸外1病区李学兆主任医师、放疗科主任任金山主任医师、CT室副主任贾西中副主任医师、病理科主任张海燕副教授、肿瘤3病区主任杨秀丽副主任医师、放疗病区副主任孙义长副主任医师。
院内参会人员：胸外1病区石锋、张华勋主治医师；胸外2病区杨金华、乔飞副主任医师，贾忠伟、陈鸿运、张岭主治医师；放疗科樊涛、徐瑞凤主治医师，候士于、刘满想住院医师；肿瘤内科1病区朱俊琳住院医师；肿瘤2病区张萌主治医师；肿瘤3病区张要盛、刘云鹤、王红丽、沈玲主治医师。
由胸部肿瘤MDT主席李晓明主任对于下一步开展MDT病例竞赛的具体计划和方法向大家进行了宣布。
接着由肿瘤内科1病区程鹏副主任医师主持本次讨论。
首先由肿瘤2病区张萌主治医师结合自己的工作实践讲授了新药聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子—硫培非格司亭的分子基础、临床研究、指南推荐等方面的内容。大家随后就这一话题对于如何用好升白针处理好骨髓抑制的问题进行了热烈的讨论。
然后由放疗科徐瑞凤主治医师介绍第一个讨论病例：患者男，56岁PS评分:1分主诉：发现颈部淋巴结肿大3月、右肺占位2月现病史:3月前无意间发现左侧颈部多个肿块，最大者约2×2cm大小，质硬，固定，无压痛。未在意，未行特殊诊治。2月前患者自觉肿块较前增大且出现咽部不适、呼吸不畅，偶有痰中带血。遂就诊于我院，彩超示：双侧颈部及右侧锁骨上窝低回声结节，考虑淋巴结肿大。胸部CT示右肺上叶尖段占位。双侧上叶炎症，纵隔大小不等淋巴结。反复与患者沟通并建议其行穿刺活检以明确病理诊断，患者拒绝行穿刺活检并要求出院。10天前，患者自觉颈部肿物进一步增大伴颈部紧缩感、呼吸不畅、声音嘶哑。咳血量及频次较前增加。今为进一步诊疗来我院，门诊以“右肺占位”收住我科。发病以来，体力下降，体重无明显变化。首次入院时间：.10.16既往史：患“糖尿病”25年，现使用胰岛素降血糖治疗，血糖控制可。患“高血压”13年，口服“氨氯地平、缬沙坦胶囊”降压治疗，血压控制可。5年前曾因“肾衰竭”多次在我院住院治疗，后行血液透析至今。个人史：吸烟30年，每天约1包，已戒烟5年。无饮酒史。家族史：无特殊。入院查体：双侧颈部及锁骨上可触及多发肿大淋巴结，部分融合成块，最大者直径约4.0×4.0cm，质硬，固定，局部无红肿，无压痛。入院初步诊断：1.右肺占位2.慢性肾病5期肾性贫血3.2型糖尿病4.高血压病CEA12.16ng/mlCA.4U/ml肾功能：肌酐.4umol/L腹部彩超：1.胆囊壁毛糙；2.双肾实质回声增强。颈部彩超：双侧颈部I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区、锁骨上多发实性结节（考虑异常淋巴结）。患者拒绝气管镜及肺穿刺活检。多次与患者沟通，征得患者同意后，于.10.19彩超引导下行经皮左侧锁骨上淋巴结穿刺活检术。免疫组化结果显示CK20（-）、CK7（+）、Ki67（+40%）、NapsinA（+）、P40（-）、P63（-）、TTF-1（+）、Villin（-）。结合HE形态及免疫组化结果支持：（左锁骨上窝淋巴结）低分化腺癌，考虑肺来源。EGFR及ALK均为阴性。诊断为：右肺低分化腺癌（cT1bN3M0，ⅢB期）考虑到患者慢性肾病终末期，且基础疾病较多，自.10.27开始行放射治疗GTV：右肺肿瘤+GTVnd纵隔肿大淋巴结及颈部、锁骨上肿大淋巴结。处方剂量：DT60Gy/30f,2Gy/f,5f/周，双肺V%,脊髓受量40Gy。患者放疗剂量达DT40Gy/20f时,出现4度放射性皮炎，暂停放疗，离院休养。.12.17患者返院复查CT提示肺部病变进展。拟讨论问题：1.本次入院患者胸部CT可见大片高密度影且肺门增大，考虑炎症？肺内转移？2.该患者EGFR突变阴性，EML4-ALK融合基因阴性，目前双侧颈部淋巴结、肺部病灶仍有残留，下一步治疗方案（化疗或阿帕替尼等靶向治疗）？3.对肾功能不全患者，尤其对于血液透析患者，能否化疗？化疗原则？
CT室贾西中主任带领大家对该患者的CT等影像学资料进行了详细分析后专家们讨论认为：该患者NapsinA（+）、TTF-1（+）支持腺癌诊断，肿瘤肺内转移一般为癌性淋巴管炎，呈串珠样改变，该患者不具备这一特征，整体考虑此次大片密度影主要为感染可能较大，但原照射野外出现新发肿瘤影，仍考虑疾病进展。
肺部感染除了影响学表现之外，还要参考临床表现，由于患者本人因素未能做的气管镜其实是很好的鉴别方法。颈部淋巴结分为7区，其中第5、6组是锁骨上淋巴结，锁骨上淋巴结分期为N3，但是对于1、2组淋巴结的转移一般就考虑M1。患者CT上显示有少量心包积液，也不能完全排除M1a。由于该患者肾功能较差，放疗可以发挥积极的作用，首选应用值得肯定。患者虽然初诊时无EGFR/ALK基因突变，目前仍可考虑行组织或血液NGS寻找更多可能突变的靶点以寻找靶向治疗机会。
肾功能虽然不全，但是目前通过透析可以维持，故而如果没有靶向治疗机会，可以考虑在透析支持下进行尝试化疗，鉴于患者同时合并糖尿病，可以尝试给予无需激素的适当减量的白蛋白紫杉醇应用。由于患者肾功能很差，故而抗血管生成药物不适宜应用。
接着肿瘤3病区沈玲主治医师介绍第二个病例：男，66岁，农民，-07-02因“咳嗽、痰中带血、胸闷3月”至我院住院治疗，查胸部增强CT：1、两肺病灶，建议穿刺定性。2、两肺气肿，肺大疱。上腹部CT平扫示：脂肪肝，胆囊炎。心脏彩超示：二尖瓣关闭不全(轻)，主动脉瓣关闭不全(轻)，左室舒张功能减低。NSE正常。SCC2.7ng/ml。肺功能：极重度混合性肺通气功能障碍。ECT示：右2前肋明显放射性异常浓聚。头颅MRI示：右侧颞顶叶软化并胶质增生，双侧基底节区腔梗，双侧辐射冠区白质脱髓鞘改变（轻），右侧上颌窦囊肿。于-07-04在CT引导下行经皮左肺穿刺活检术，病理示：（左肺）非小细胞癌（倾向鳞癌），建议做免疫组化明确类型。免疫组化结果显示：CK7(-),Ki67(+75%),NapsinA(-),P40(+),P63(+),TTF-1(-）。结合HE形态及免疫组化结果支持：（左肺）中-低分化鳞状细胞癌。-07-11开始给予GP方案化疗1程，痰中带血消失。-08-02再次给予GP方案化疗1程。疗效评价为PR。-08-24、-09-15开始给予GP方案化疗2程。-10-15行疗效评估为SD。-10-22开始给予GP方案化疗，化疗尚未结束，患者胸闷、气喘加重，停化疗，给予对症治疗，症状好转，患者及家属拒绝继续治疗，强烈要求出院。-11-15给予吉西他滨化疗1程。目前活动后胸闷、气喘，无咳嗽、咯血，今为进一步化疗入院。又给予多西他赛单药方案化疗。患“高血压”5年，口服硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制正常。6年前患“脑梗塞”。否认心脏病、糖尿病等病史。吸烟40年，每日20支，已戒烟，家族史无特殊。身高cm，体重75kg，体表面积：1.88㎡,卡氏评分:80分，全身浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。诊断：1、左肺鳞癌，右肺转移（cT2N2M1a，Ⅳa期）；（双原发肺癌？）2、慢性支气管炎3、肺气肿4、脑梗塞后遗症5、高血压3级。拟讨论问题：1、患者是否因为GEM减量、DDP未用而出现的PD；还是GP方案耐药出现PD?2、左肺原发、右肺原发、双原发？是否需行左肺活检及右肺再次活检？3、患者肺功能差，化疗副作用大，能否行单药化疗+靶向治疗，化疗药物及靶向药物选择？4、患者有无放疗适应症，放疗时机？5、患者若体质差，不能化疗，且靶向药物耐药，能否行微波或射频治疗？6、免疫治疗+抗血管生成靶向药物在肺鳞癌中前景如何？
CT室贾西中主任带领大家对该患者的CT、MRI等影像学资料进行了详细分析后专家们讨论认为：该患者肺部病变化疗后同时缩小，后又同时增大，从一元论角度看似乎支持对此为转移。但双肺分别从形态学上观察病变比较小，且与周围组织不相关，均符合原发癌表现，也可能为双源癌。需要双肺同时穿刺证实。如果为双源癌，可以考虑行双肺先后手术，如果不能耐受手术，因为与周围组织无关，且小，可以考虑双肺同时放疗，推荐SBRT。
肺鳞癌指南中推荐抗血管生成治疗唯有恩度，其他抗血管生成药物如阿帕替尼尚处于临床探索阶段，可以在常规治疗方案效果不佳情况下尝试应用，如果计划手术，要慎重选择。虽然为肺鳞癌，但是基因检测仍然不能放弃。免疫治疗已经在肺鳞癌中显示出令人鼓舞的效果，且已经在版NCCN指南中对于无基因突变且PDL1≥50%表达做了1类推荐，但目前应用经验不足，且经济代价较高，可以理智认真筛选适应症，排除禁忌症，甚至可以考虑选择临床试验。
最后胸外2病区贾忠伟主治医师介绍第三个病例：患者女，60岁,59Kg,KPS70分。既往患有高血压、糖尿病，肺结核。患者于年8月以“进行性咽下困难20余天”主诉入院。胃镜：食管距门齿20-25cm食管左侧壁可见一5×2cm不规则隆起，表面不平，质脆，触之易出血，给予活检；胃角色泽红白相间，胃窦粘膜粗糙，充血水肿，可见红斑渗出；贲门、胃底、胃体、幽门均未及明显异常。活检病理示：食管鳞状细胞癌（中-低分化）。上消化道造影示：肺结核（部分钙化、纤维化），食管癌（食管中段主动脉压迹处，长约4cm）。气管镜示：两肺炎症，余无异常。结核菌素试验强阳性，结核分枝杆菌T细胞检测试验（TBIGRA）结果：.3pg/ml（正常值0-14）。结核分枝杆菌抗体免疫渗滤法（TB-DOT）阳性，结核分枝杆菌抗体酶联免疫法(TB-check)弱阳性，结核分枝杆菌抗体免疫层析法（TB-Ab）阳性。腹腔彩超无异常。-08入院完善相关检查后诊断：1、食管癌（鳞状细胞癌，cT2N0M0），2、肺结核(痰涂阳)，3、2型糖尿病，4、高血压病III级。明确后行适型调强放射治疗。并同期进行抗结核治疗。放疗70GY。-11月复查胃镜检查示：鳞状上皮乳头状增生，灶区鳞状上皮空泡变性及轻度非典型增生。考虑放疗后改变。抗结核治疗12月，当地防疫站检查示：菌阴，痰涂阴。-09-05患者因间断咯血20天，加重1天再次入院。-09辅助检查气管镜检查示：左肺主支气管及上叶、下叶开口粘膜肿胀，质脆，散在结节样增生，呈浸润样改变，且见血迹，上下叶开口变小，气管镜不宜通过，远窥可见其通畅，左肺下叶开口及主支气管病变处活检，病理回示：左肺低分化鳞状细胞癌。上消化道造影示：食管胸上段癌。腹腔彩超未及异常。给予适型调强放射治疗，辅以小剂量顺铂化疗（10mg，静滴，第1-10天）。放疗59GY，咯血症状缓解，患者胸背部疼痛，仍持续咳嗽，-11-03自动出院。-11-19患者因胸背部持续疼痛，纳差，再次入院。1、食管癌（胸中上段，鳞癌，cT3N1M1）2、肺癌（左，继发性鳞癌）3、2型糖尿病4、高血压病1级5、陈旧性结核（左上）。
CT室贾西中主任带领大家对该患者的CT和头颅MRI进行了详细分析后专家们讨论认为：癌症患者的全身管理非常关键，尤其医院，患者依从性较差，医生及时敦促提醒按时随访尤显重要。肺结核的控制主要是看症状是否缓解，对于肺结核控制后多久可手术，目前尚无定论，从6周到3个月都有探索，但是结核活动期绝不是手术的绝对禁忌症。
由于同步放化疗的显著效果，对于食管癌一般不再考虑单纯放疗，同步化疗方案一般会选择双药联合，其中的顺铂剂量大多会使用到20-30mg/m2，每周1次给药方案。对于食管和肺同时出现鳞癌该如何加以区分的问题，已经反复在MDT讨论中出现，虽然目前从病理角度还没有很好的区分方法，但是这是一个非常值得进一步探索的问题。
最后胸部肿瘤MDT团队主席李晓明主任又对本次讨论中的一些亮点和不足进行了总结。
该总结由肿瘤内科1病区程鹏撰写，胸外科李晓明主任审定。
