本病例选自丁香园论坛，病例提供者为丁香园铁杆站友

急诊狼人患者：男，37岁，既往体健。简要病史：因「昏迷于茶几与沙发之间10小时」入院。患者自诉10小时前因入睡困难，口服5片苯巴比妥，后意识丧失。家属发现其昏倒于茶几和沙发之间，呈屈曲俯卧位，立即呼送入我院。入院后患者解少量酱油色小便，查体见左下肢大面积挤压伤。辅助检查提示横纹肌溶解、电解质紊乱，立即予床边CRRT，CVVH模式，前置换mL。入院第2天，患者出现呼吸心跳骤停，经积极抢救于几分钟内复苏成功。给予CRRT5天后，患者尿量恢复至mL/天，停床边持续血液净化治疗，后给予营养神经、利尿等治疗。入院第1天左下肢挤压处入院第2天左下肢挤压处入院第40天左下肢挤压处肌酸激酶最高值达.2U/L无尿期9天高磷、低钙，高钾明显转氨酶升高明显肌红蛋白可测得最高值为ng/mL，患者肌红蛋白很长时间内ng/mL病人入院时意识清，对答如流，入院第2天心跳骤停抢救成功后出现言语减少。入院33天完善颅脑MRI，提示双侧基底节区及放射冠区异常信号；脑白质变性，脑内多发脱髓鞘灶；双侧小脑半球萎缩；右侧上颌窦囊肿。导致患者意识状态改变的原因是什么？从这份头颅MRI能得出什么诊断？答案下方揭晓↓讨论：急性中毒性代谢性脑病（toxic-metabolicencephalopathy,TME）是急性全脑功能障碍疾病，无原发结构性脑疾病。正常的神经元活动需要建立在稳定的中枢内环境的基础上，当局部环境的紊乱时，复杂的中枢神经系统更容易发生功能障碍。TME经常发生于内环境紊乱的病人，主要表现为谵妄。该患者既往体健，这次服用大量镇静药后，出现意识丧失、强迫体位，导致左下肢挤压伤。家属发现后立即解除病人强迫体位，导致左侧肢体大量肌红蛋白、血磷、血钾入血，导致严重的内环境紊乱。大量血磷入血后消耗血钙，引起低钙血症。患者入院第2天又出现呼吸心跳骤停，导致缺血缺氧，加重患者内环境的紊乱。这些都是导致患者代谢性中毒性脑病发生的可能原因。除此以外，过快的纠正内环境是否加重或者导致代谢性中毒性脑病值得深思。患者入院时神清，对答如流，入院后立即给予持续肾脏替代治疗，大量补液及脱水。入院第2天出现呼吸心跳骤停，而病人的肌酐、肌红蛋白、血钾降低明显，24小时内血浆渗透压、化学组成波动较大，可能加重TME。温度、PH值、渗透压、化学组成都影响神经元的活动。总结：挤压伤是严重的疾病，特别是大面积的挤压伤，会导致严重的内环境紊乱。虽然床边血液净化技术可以快速稳定内环境，但是内环境波动过快可能加重代谢性中毒性脑病。

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