每周一谈nbsp鼻渊
第八讲鼻渊
鼻渊，是指鼻流浊涕，如泉下渗，量多不止为主要特征的鼻病。常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，鼻窦区疼痛，久则虚眩不已。是鼻科常见病、多发病之一。亦有“脑漏”、“脑砂”、“脑崩”、“脑渊”之称。相当于现代医学的各种鼻炎、鼻窦炎等疾病。
鼻子是人体九窍之一，为人体七个“清窍”中的两个。为什么称“清窍”？意思是这些器官必须通灵清洁的，不同于排泄的另两个“窍”。如果鼻子流鼻涕、鼻塞就不通灵清洁了。鼻子与肺的关系密切，中医认为“肺开窍于鼻”，是肺的外在器官，是肺气的外在表现。肺气不宣，就导致清窍不宣。反过来也可以说：清窍不宣也可以导致肺气不宣。
临床上，鼻渊可以分为虚实两大类。
一、实证：实证鼻渊主要受肺气的影响，肺气不宣可以导致清窍不宣，病情深入，就可能会导致清阳失宣；肺热严重可以导致清窍清气失却宁静，也可发为鼻渊。热邪上蒸气分，致使清气蕴蒸，同样可以导致鼻渊。所以鼻渊实证的病机状态是：清气不宣、清阳失宣、清气失宁、清气蕴蒸。
（一）清气失宣候1.肝肺风热证·清气失宣候风热郁遏上焦，清气失于宣发，肝火内郁，而成杂病家通称之为上焦风火之证。其见症以耳、鼻等清窍不得宣通之症象为主。其治则以疏风宣泄为主，佐以清降郁火，内外分消之法。
董建华治鼻渊：前额及鼻梁处痛，鼻塞或流清涕，不闻香臭，耳下肿痛，午后低烧，舌淡红苔腻，脉细滑小数。苍芷汤：川芎、苍耳子、辛夷、菊花、苍术、葛根各10g，白芷、陈皮各6g，细辛2.5g(《临证治验》)。
2.肺胃热痰证·清气失宣候为热痰郁滞肺胃，上中清气失于宣展，不能上发空窍之证，杂病家通称之为阻塞清窍，清阳痹阻之证。其见症虽以空窍不宣之症象显明，但必兼见上中气机宣降失常之脉症。其治则当以宣发肺气，涤痰清热为法。
路志正治多寐症（发作性睡病）：形体丰腴，动则息促，多寐，久治无效，鼻塞，晚间胸闷，睡后鼾声大作，经常憋醒，痰多色白而黏，咯出不易，下肢浮肿，按之凹陷成坑，午后加重，自汗气短，便溏，日两行，夜尿～5次，色清量多，饭后饮浓茶，每晚～5磅，舌稍暗有小瘀点，苔薄白，脉沉滑小数，素有鼻炎史，为肺气失宣，鼻窍不利所致，宜疏风宣肺，清热化痰，佐以利湿，苍耳子散合温胆化裁：苍耳子、白芷、桔梗、前胡、法半夏、陈皮、黄芩、竹茹、牛蒡子、黛蛤散各12g，六一散、芦根各0g。7剂，忌浓茶辣辛肥甘，宜少量频饮清淡素餐，15剂诸证轻缓，夜寐得酣，日间嗜睡大减，大便成形，浮肿见消，去芦根、六一散之利湿，加胆南星、天竺黄以清热化痰，炙酥皂角子以涤痰浊，又15剂，嗜睡基本控制，至50余剂嗜睡痊愈，以前法加大药量，佐以健脾为丸缓图，随访年未发。
（二）清阳失宣候1．肺卫风寒证·清阳失宣候系外感风寒，寒邪偏重，郁遏上焦清阳之气，不得宣发于空窍之候。见症以清空、清窍失宣症象为主，如头痛、鼻塞流清涕、咽阻、失音，或咽痒咳嗽等；与清气失宣候略同，但略深重，因其寒重，已郁遏阳分，故可见形寒、畏冷、恶寒等阳气失宣之象，通常可见于感冒头痛，鼻渊，失喑等病症。其治则总以温通上焦阳气，以宣发风寒。切不可妄投寒凉清润，以免抑遏病机，留滞邪气，转成慢性疾病。
葱白葛根汤证：适用于肺卫风寒证，治恶寒头痛，鼻塞流涕。
葛根、白芍、川芎、知母、生姜、葱白。
苍耳散证：适应风热壅遏，清阳不升，浊阴上逆，鼻流浊涕。
白芷、薄荷、辛夷、苍耳子。
费伯雄治冬月时寒，感冒重阴，寒气侵脑，风气壅遏，鼻窍不通，时流浊涕，通阳圣化汤：当归、川芎、香附、白术、羌活、白芷、辛夷、天麻、红枣、生姜。
来春茂治过敏性鼻炎：黄某某，女，29，小学教师。年1月1日来诊。患者自述，阵发性鼻痒，喷嚏连声，流白色清涕，鼻塞，头痛，反复缠绵两年之久，冬季寒风刺激后尤重。曾经中西医多次治疗未效，用桂枝、白芍各6g，炙甘草.5g，生姜片，大枣5枚，另研葶苈子15g，蝉衣9g，分次吞服；气虚加参、芪、白术，涕黄加黄芩、黄柏，头痛鼻塞加藁本、白芷、川芎、僵蚕、辛夷、苍耳子，鼻流清水难以休止加五味子、诃子、乌梅收涩。6剂，服后病者自述已痊愈。
2.肝肺寒瘀证·清阳失宣候肝之寒瘀上犯于肺，郁遏上焦清阳之气，不能宣达于空窍而成，见症以清空清窍之症象显明，但可兼见阳气不宣之脉症。治则当温通阳气，活血化瘀，以行经通络。
张觉人治周某某，男，岁，于年10月日初诊。患者得头痛证，已逾四年。缘于年春月某天清晨，突然为患，初起只觉头右侧太阳穴闷胀、疼痛隐隐然，渐至眉梭骨痛，随之而来右瞳充血，泪水盈眶，一时间头部呈深在性钝痛。当医院，经内科按神经头痛处理而缓解。事后不久，头痛又作，且较前次为重，医院，经放射科拍片诊断为右上颌窦黏液囊肿。拟进行手术治疗，因患者有顾虑而出院，以至7、7、75逐年偏头痛呈阵发性加剧，早期为发作性，后为持续性。每每发作，或注射安痛定，或作穴位封闭疗法。直至今年9月，痛势更觉难当，一日发作2～次。再用前法治疗，当时虽有缓解，药后依然如故。患者苦不堪言，遂来门诊部要求中药治疗。来诊时呈痛楚面容，患侧不红不肿，视其右眼眶微紫，目呈几丝赤缕。脉乃沉涩，舌质暗红。脉证合参，可知血瘀较甚。据证拟案，治当活血化瘀：当归、丹参、鳖甲(先煎)、茯神各12g，川芎、赤芍、乳香、柴胡各9g，三七6g(碾末冲服)，夏枯草0g。每天1剂，每剂日煎服次，酒少许为引。
先后用上方加减，或加红花，或以穿山甲代鳖甲，或用昆布易夏枯草，从10月日始至10月0日止，共服药26剂，患者症状消失。停药数天后，医院拍右上颁窦黏液囊肿复查片，报告囊肿明显吸收。随访至今1年来，未再复发。
（三）清气失宁候1.肺胃风热证·清气失宁候系风热上受，蕴于肺胃，不得宣泄，而上逆于空窍，亦为肺胃风热证里证之一。除见于风热，风温，冬温，温毒新感外，还可见于多种外科，咽喉杂症。其见症以清空清窍症象为主，如头昏，头胀，头痛，目昏目眩，咽痒咽痛咽肿，龈肿，耳闭耳胀耳痛，腮颐肿痛，鼻塞涕浊等。病在上焦，治法仍从轻清宣泄郁热为主，不可早投苦降清下，反遏病机，郁热必不得清彻，多留后患。
辛夷花汤证：施今墨方。治慢性鼻窦炎，头常晕痛，鼻塞不通，涕多脓稠。
辛夷6g，白芷、薄荷、酒川芎、藁本、节菖蒲、炒防风各5g，北细辛g，杭菊、酒生地、连翘、酒制黄芩各10g。
张赞臣治慢性副鼻窦炎，鼻窍阻塞，常流浊涕，不闻香臭，呼吸不畅，且有眉棱作酸，咽红干燥痛，痰黏咯吐不出，脉滑舌苔。辛夷汤：蔓荆子6g，桔梗、辛夷、射干各.5g，海蛤壳12g，甘草2.5g，前胡、牛蒡子、玄参、桑皮、瓜蒌皮各9g(《张赞臣临床经验选编》)。
2.肝胃风火证·清气失宁候风火内蕴，挟木火上逆，扰动上焦清气，上干清道而成。杂病学家通称为风热上受，或上焦风火之证。其见症虽以清空清窍之症象显明，但必兼见风火上炽之脉症。其治则当清疏肝胃风火为主，外散风邪，内降伏火。
干祖望治涕黄症。脓涕奇多，夏轻冬重，平时易感冒，舌淡胖齿痕，苔薄白，脉小弦。清宣汤：龙胆草g，山栀、白芷、苍耳子各10g，辛夷、薄荷各6g，芦根0g（《中医杂志》）。
.肝胆风火证·清气失宁候热蕴肝胆，热盛生风，风火上扰，清气失其清宁，上干清道，而成杂病学家通称为上焦风火，亦有称为肝火内燔之证。其见症虽以清空清窍之症象显明，但必兼见肝胆火炽之脉症。其治则总宜清降肝胆风火为主，以撤其上炎之势。
清肝透顶汤证：费伯雄方。适应阳邪外烁，肝火内燔，鼻窍不通，时流黄水。
羚角、石决明、夏枯草、丹皮、元参、桔梗、蝉衣、桑叶、薄荷、橄榄。
陈士铎：肺经郁火不宣，鼻塞不通，浊涕稠黏，如脓如髓，腥臭难闻，多年不愈，取渊汤：辛夷、桔梗各6g，当归、炒栀子、茯苓、天花粉各9g，柴胡、贝母各g，元参、黄芩、白芍各0g，寸麦冬60g，生地15g。
.肺胃燥火证·清气失宁候燥火内蕴肺胃，上扰清气，逆于清道，致空窍失利，是为杂病学家亦通称为风热上受，或上焦风火之证。其见症以清空与清窍症象显明，但必兼见肺胃燥火内炽之脉症，与风热、风火之证有别。其治则当清泄其肺胃燥火为主，火降热泄，清气自宁。
华良才治杨某，女，50岁，年2月2日初诊，自述患右侧慢性化脓性鼻窦炎合并外息肉已8年，0年11月曾作过右侧鼻息肉摘除术，术后2年鼻息肉复发，常易“感冒”，致使鼻窦炎反复发作，于半月前因操持家务过劳及患感冒失治，又现鼻阻塞、头昏、头痛、流黄色黏脓体涕、口苦、咽干、便干溲黄等症，脉滑数，舌苔黄腻。鼻腔检查：右侧中鼻道有息肉2个，中鼻甲息肉样变性，鼻腔有多量黄色黏液脓性分泌物，左鼻腔未见明显病变，0年11月曾做过X线拍片检查：“右侧上颌窦黏膜肥厚，并有两个圆顶状突出影。”诊断为“右侧慢性上颌窦炎并有息肉增生。”曾动员做鼻腔息肉摘除及上颌窦根治术，未接受。后者临床诊断为：“右侧慢性化脓性上颌窦炎急性发作(过敏+感染性)。”中医辨证属于虚实错杂，寒热交夹型。先予辛夷清肺饮疏风散邪，清热利浊：辛夷、苍耳子、焦山栀、炙枇杷叶、百合各10g，生甘草、知母、麦冬各8g，煅石膏15g，炒黄芩、升麻各6g，服药8剂，鼻阻塞、头昏头痛、口苦咽干等症减轻，黄脓涕已止。建议做右侧鼻腔息肉摘除术。术后1周，开始服补中益气汤和苍耳子散加减5剂。5年6月26日随访，自述2年多来很少感冒，即使感冒症状也轻，未曾引起鼻窦炎发作，鼻腔息肉亦未见复发。
（四）肺卫风燥证·清气蕴蒸候风燥内蕴，蒸灼清气，肺气失其清肃而成。邪渐化热，唯恐下传入胃而成燥热之证。时病家通称为燥气上受，燥气上薄，清邪中上，或燥气上逼肺卫之证。其见症以热蒸气分之脉症为主，兼有上焦气失宣降之症象。其治则当轻清以解其燥，甘润以保其津液，以免下传之变。
叶天士治某，鼻渊三载，药投辛散，如水投石，未能却除辛辣炙煿耳，近复咳嗽音嘶，燥气上逼肺卫使然：杏仁、连翘、象贝母、白沙参、桑皮、马兜铃，糯米汤煎(《临证指南医案》77)。
二、虚证：鼻渊虚证以清气不升、阳虚不固为主要病机状态。
（一）肺脾气虚证·清气失升候系上中二焦气虚，肺脾之气不能升举，致胸中清气不得上升，空窍失其所养，内外阳气失和。杂病家通称之为大气不升、大气下陷，或清气下陷、上虚下实之证。其见症虽以清空清窍症象或阳气失和之症象显明，但必以气虚不充之脉症为凭。因而其治则自当以温补肺脾之气为主，佐以升举清气之品，使清气得以上升。
蒲志孝治韩某，女，11岁，小学生，住梓潼城关镇。患儿在年月份因经常鼻塞，流清涕，嗅觉减弱，诊为慢性鼻炎；医者袭用通套成方苍耳辛荑散加黄芩、银花、连翘之类清热药近10剂未效。适患儿之父亦因阳虚气弱，同时服用重剂右归汤之类温补剂。父女俩轮流使用一个药罐，一日不慎互相将药错服，患儿之父惧有不测，谁知服后，患儿惊喜相告：“爸爸，我的鼻子通了!”不久；医者云：“患儿身体较差，先给她补养一下，再治鼻炎”，乃处予补中益气汤和加味苍耳辛荑散各5剂，嘱先后服用。服补中益气汤后患儿精神转佳，呼吸通畅，待服加味苍耳辛荑散“消炎”后，却又鼻塞如故。
（二）肺脾阳虚证·阳虚失固候为肺脾阳气亏损，无力固摄，致津液、阴精滑泄难禁，杂病家通称为阳虚滑脱之证。其见症，虽以滑脱之症象显明，但必兼见肺脾阳气虚弱之脉症，并以之为主。其治则当以温补肺脾阳气为主，以固摄之。
王雨三：鼻流清涕，经年不愈，脉浮虚者，黄芪五物汤。渐渐失音，脉虚浮或微细，主黄芪建中汤。
龙瑞敏治杨某，男，9岁，5年10月2日初诊。诉患过敏性鼻炎多年，每因受风受冻或衣着单薄时诱发。发时鼻塞不通，流清涕如水，喷嚏频作。曾自服多种治感冒中成药，效果不显。又服抗过敏西药，疗效亦不理想。舌质淡红，苔薄白，脉平。拟桂枝汤加味：桂枝、白芍各9g，黄芪15g，辛夷花、干姜各9g，大枣、炙甘草。服药剂，诸症消失。但数月后又受凉复发。二诊仍用原方，以干姜9g易生姜，并加大枣、炙甘草用量，续服6剂病愈，至今未再复发。
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