上颌窦是鼻科最常见的病变部位之一，病变按性质可分为可逆性病变和不可逆性病变。鼻内镜经中鼻道上颌窦自然口开窗，能观察的区域主要是上颌窦后壁、后外侧壁和上壁的后部。对于上颌窦前壁和泪前隐窝等部位，即使应用鼻内镜也很难观察。

　　在上颌窦发育良好时，齿槽隐窝和颧隐窝也是观察和处理的难点。从解剖的角度来看，上颌窦手术入路可分为前壁和内侧壁二个方向。前壁入路通常经尖牙窝进入，包括经典的Caldwell-Luc手术和尖牙窝穿刺。而经内侧壁进入上颌窦，入路颇多，但无论何种入路，手术中影响视野和操作的最大障碍都是鼻泪管和下鼻甲，术式也多围绕如何避开和保留这二个结构进行设计。

　　一、前壁入路

　　在鼻内镜技术出现之前，Caldwell-Luc手术是处理上颌窦病变最常用的经典手术方式。年美国的GeorgeCaldwell报道了经唇龈切口尖牙窝进路的上颌窦手术；年法国的HenriLuc介绍了同样的方法，后人将这种手术命名为Caldwell-Luc手术，即上颌窦根治术。

　　在尖牙窝凿开上颌窦前壁和手术完成后在下鼻道开窗是手术的二个基本操作步骤。前者用于切除窦内病变，后者用于术后引流。Caldwell-Luc手术既可用于上颌窦炎的治疗，也可用于上颌窦肿瘤、息肉、囊肿等不可逆病变的切除。DeFreitas和Lucente回顾了例Caldwell-Luc手术，其术后并发症为19%，包括面部麻木或感觉异常(9%)、口腔上颌窦瘘(1%)、龈唇伤口延迟愈合(1.5%)及泪囊炎(2.5%)等。

　　这种手术方式的最大问题是损伤眶下神经或其分支所导致的术后患侧面部或牙齿麻木，这种麻木可能是不可恢复性的。面颊肿胀、口腔上颌窦瘘及继发的黏液囊肿也是常见的并发症。其次，由于手术未开放上颌窦自然口，一旦下鼻道开窗闭锁，将可能导致手术的失败，虽然鼻内镜技术出现之后可弥补这一缺陷，但由于存在上述并发症，因此，伴随鼻内镜技术的出现和发展，Caldwell-Luc手术在临床上的应用已逐渐减少甚至弃用，但其在某种特殊情况下仍有一定的利用空间。

　　尖牙窝穿刺是前壁入路上颌窦手术的另外一个常见的术式。在鼻内镜技术出现的早期，这一术式得到了广泛的应用，但随着鼻内镜技术的发展和进步，其临床应用逐渐减少。于德林和马有祥于年报道了尖牙窝穿刺联合下鼻道双径路上颔窦手术。

　　尖牙窝穿刺联合中、下鼻道开窗或尖牙窝双穿刺的手术入路，可弥补中鼻道开窗术对上颌窦观察和处理的不足，在复发性难治性上颌窦炎和上颌窦不可逆病变的治疗中有一定价值。尖牙窝穿刺前壁入路上颌窦手术仍存在着与Caldwell-Luc手术类似的并发症。

　　Robinson和Wormald[41于年通过对前上齿槽神经和中上齿槽神经的解剖学研究发现，在前鼻孔下缘做水平线，与经瞳孔垂线相交的犬齿窝穿刺，可减少对上述神经的损伤机会。虽然据此可以对穿刺部位进行改进，但仍不能完全避免神经的损伤，也未在临床上得到广泛应用。

　　二、内侧壁入路

　　由于Caldwell-Luc手术和尖牙窝穿刺都属于前壁入路，存在着共同的问题。在这种情况下，内侧壁入路上颌窦手术成为临床研究的重点。

　　鼻内镜技术出现后，中鼻道上颌窦开窗术是内壁入路最经典的术式，对于上颌窦可逆性炎症，鼻内镜下通过中鼻道开放上颌窦口以完成病变的切除或窦腔的引流，已成为最常用的上颌窦手术方式，并在炎性病变的治疗中取得了肯定的疗效。

　　但一些鼻窦疾病由于先天性纤毛结构异常而导致的鼻窦黏液纤毛清除系统功能障碍如KaItagener综合征、囊性纤维化或既往有Caldwell-Luc手术史的患者，单纯开放上颌窦自然口后无法经中鼻道自然口引流，下鼻道开窗则提供了不依赖纤毛传输系统的引流通道。

　　另外，对于上颌窦内的一些不可逆病变如肿瘤，经中鼻道上颌窦开窗只能观察和处理上颌窦后上部位的病变。Kang等用内镜测向器对鼻内镜视向角的大小进行测量，Hosemann等用30°、45°和70°鼻内镜对上颌窦进行观察，研究各种视向角鼻内镜对上颌窦各壁视野范围的观察情况，发现各种角度鼻内镜经中鼻道对上颌窦内壁、前壁、泪前隐窝和齿槽隐窝较难观察和处理，而泪前隐窝是最难以观察和处理的部位。

　　鼻内镜下上颌窦外侧壁切除术是早期最常选用的术式，虽然该术式可良好地暴露和处理上颌窦前壁和内壁，并可彻底切除上颌窦病变如内翻性乳头状瘤，但需要在术中切除鼻泪管和下鼻甲。切除鼻泪管术后可造成溢泪和泪囊炎，而切除下鼻甲则容易导致鼻腔干燥、结痂和萎缩性鼻炎。

　　因此，各种改良的上颌窦外侧壁切除术都围绕着保留下鼻甲或鼻泪管而设计。Woodworth等于年报道了切除下鼻甲而保留鼻泪管的上颌窦外侧壁切除术。Weber等于年对上颌窦外侧壁切除术进行了改进，报道了保留下鼻甲的外侧壁切除术治疗内翻性乳头状瘤。

　　其方式是首先沿下鼻甲根部剪断下鼻甲，下鼻甲后端保留，将下鼻甲内移，暴露上颌窦内壁并加以切除，包括切除鼻泪管。切除病变后复位固定下鼻甲，行鼻腔泪囊造口术。这一术式虽然保留了下鼻甲，但切除了鼻泪管，仍可能导致术后长期溢泪。虽然上颌窦外侧壁切除术牺牲了下鼻甲或鼻泪管，但如果上颌窦内翻性乳头状瘤侵及鼻泪管和下鼻甲或者对于某些上颌窦早期恶性肿瘤，上颌窦外侧壁切除术仍不失为一种良好的术式选择。

　　下鼻道开窗是内侧壁入路常选用的手术入路，提供了不依赖纤毛传输系统的引流通道和手术视窗，常联合中鼻道开窗进行。但在常规下鼻道开窗术中，由于下鼻甲前端附着的限制，导致下鼻甲反转骨折不充分，手术操作空间受限，致使术中鼻内镜频繁沾染血污和操作不便，也使得开窗不充分。

　　Rodriguez等报道了改良扩大上颌窦开窗术，中鼻道开窗后，手术中先对下鼻甲前端及外侧部进行减容，以扩大视野和操作空间，再进行下鼻道开窗，在鼻泪管后方，彻底切除上颌窦内壁。Wang等于年报道了应用改良上颌窦内侧壁切除术治疗顽固性上颌窦炎，手术常规行中鼻道开窗，切除下鼻甲的后2/3，保留前1/3，以避免术后发生萎缩性鼻炎，不开放鼻泪管并在鼻泪管后方彻底切除上颌窦内壁，但这一术式仍要牺牲大部分下鼻甲。

　　Gras-Cabrerizo等于年报道了保留下鼻甲的上颌窦内侧壁切除术，术中先自下鼻甲前端剪开至下鼻甲后段，后端保留形成蒂部，将下鼻甲推向鼻咽部，保留鼻泪管，切除其余上颌窦内侧壁，手术结束时再复位下鼻甲并缝合。这些改良的扩大上颌窦开窗术或内侧壁切除术，都有二个共同点，一是均保留了鼻泪管，并设计了对下鼻甲结构和功能的保护，避免因鼻泪管和下鼻甲完全切除可能导致的术后并发症。

　　其二不管是扩大的下鼻道开窗术还是改良的上颌窦内侧壁切除术，实质都是在保留下鼻甲和鼻泪管的基础上，充分切除上颌窦内侧壁，其范围上至眶底，下至鼻腔底，前界为鼻泪管及开口，后界为上颌窦后壁。内侧壁的大部切除能很好地对上颌窦进行观察和清除病变，但对泪前隐窝的观察和处理仍可能存在盲区。

　　杨平常等于年应用鼻泪管前后径路行上颌窦手术，术中切开鼻丘黏膜经下鼻甲前端至鼻底，分离黏膜，暴露并切除下鼻甲骨前2/3。分离鼻腔外侧壁黏膜，暴露骨性鼻泪管，从鼻泪管前方将上颌窦内侧壁凿开，游离膜性鼻泪管后，通过其前、后进入上颌窦进行手术。这应该是泪前隐窝入路的早期探索。

　　周兵等于年使用了鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术，虽然当时并未将其命名为泪前隐窝入路，但其实质即为其后命名的泪前隐窝入路上颌窦手术，并被其后的很多学者所应用。

　　手术在0°鼻内镜下进行，沿下鼻甲前缘上方鼻腔外侧壁，自上而下至鼻底切开黏膜，黏骨膜下剥离至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着最前端，将下鼻甲附着根部剪断后，下鼻甲根部以上向后剥离至上颌窦自然口或开窗口前缘，下鼻甲根部以下向后剥离至鼻泪管开口处，以下鼻甲附着鼻腔外侧壁根部为标志，用电钻或骨凿由前向后去除上颌窦内壁，同时开放骨性鼻泪管并游离鼻泪管下端，形成膜性鼻泪管-下鼻甲瓣，将其内移显露上颌窦腔。

　　术毕复位鼻泪管．下鼻甲瓣，黏膜切口对位缝合，下鼻道开窗。Nakamaru等于年报道了鼻内镜下完成中鼻道开窗并切除下鼻甲前端，游离膜性鼻泪管，经泪前隐窝进入上颌窦切除侵犯上颌窦前壁的内翻性乳头状瘤。

　　Suzuki等、Nakayama等也分别于、年报道了应用保留下鼻甲和鼻泪管的泪前隐窝入路手术切除上颌窦内翻性乳头状瘤的方法。泪前隐窝入路上颌窦手术在保留了膜性鼻泪管和下鼻甲完整性的前提下，切除了泪前隐窝的骨质和黏膜，实质上是消除了泪前隐窝这一结构，充分运用了上颌窦前内侧的空间，可以更多地使用0°鼻内镜进行观察和操作，可对上颌窦腔各个部位进行观察和处理，恢复后的术腔更符合鼻腔结构和功能的需要。

　　泪前隐窝入路同样也是经上颌窦切除翼腭窝病变的良好术式。但游离出膜性鼻泪管，是否存在潜在的术中风险，且术后失去骨性保护的膜性鼻泪管是否会受到鼻腔鼻窦炎症的影响，还有待进一步的长期观察。

　　下鼻甲在鼻腔外侧壁的附着分为二部分：其前端斜行向下，其余部分则基本与鼻底平行。为了更充分地显露下鼻道，彻底切除上颌窦内壁，并保留鼻泪管和下鼻甲，我们设计了下鼻甲反转扩大下鼻道入路。完成中鼻道开窗后，剪断下鼻甲斜行向下的附着部，骨折反转下鼻甲，充分暴露下鼻道，在下鼻甲附着处仔细辨认鼻泪管开口，必要时可按压泪囊区，内镜下可看到鼻泪管开口的搏动而加以确认。

　　以鼻泪管开口为标志，彻底切除下鼻甲附着以下的上颌窦内壁，根据病变的性质和部位，决定是否开放泪前隐窝，磨除部分泪前隐窝骨质至骨性鼻泪管前缘，保留骨性鼻泪管，形成扩大的下鼻道手术入路。术毕复位下鼻甲前端并缝合。下鼻甲的充分反转为下鼻道开窗提供了宽敞的操作空间，也维持了下鼻甲的正常结构和功能。

　　保留骨性鼻泪管，这样既保持了鼻泪管的完整性，又能很好地观察上颌窦全貌，较之泪前隐窝入路，手术操作简单，由于不对膜性鼻泪管进行分离，降低了潜在的术中和术后风险。对于上颌窦下壁特别是齿槽隐窝的观察和处理更为方便，也有利于术后使用鼻内镜对上颌窦腔的观察和处理。

　　总之，对上颌窦病变选择何种手术入路，应根据病变的性质和部位并遵循微创的理念加以灵活选择。作者：马有祥

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