患者林某/男/23岁初诊主诉右下后牙冷热刺激痛、自发性隐痛一月余，近一周咬物痛明显。

现病史患者一月前出现右下后牙冷热刺激痛及不定时自发性隐痛，未予治疗。近一周来右下后牙咬物时疼痛明显，日渐加重，昨夜间疼痛剧烈，遂于今日前来我院就诊。

既往史否认重大疾病史，无过敏史。

检查46牙合面见龋洞，远中探及深龋洞，探（±），叩（＋＋），松（I）,前庭沟处牙龈红肿，扪诊疼痛，无明显波动感。X线片检查见46远中牙合面深龋洞，已达髓腔，远中根牙周膜未见明显增宽，硬骨板尚连续，近中根尖部牙周膜增宽，硬骨板消失，根尖区见阴影。

诊断46慢性根尖周炎急性发作。

治疗方案46根管治疗及冠修复。

治疗过程46碧蓝麻阻滞麻醉下上橡皮障，降低咬合约2mm，开髓，见大量脓血渗出，Endo-Z车针修整髓腔后探及近中颊舌及远中颊舌四根管，10＃k锉初探较为通畅，初步测得四根管工作长度约16mm后10＃k锉打通根尖孔，5.25%NaCLO+17%EDTA交替冲洗，15＃k锉稍备根，见无脓血渗出后氧化锌封CP球。约3日后复诊。

复诊主诉疼痛明显缓解，无自发痛夜间痛，仍有较明显咬物痛。

检查46氧化锌暂封完整，叩（＋），无松动，前庭沟处牙龈无红肿，扪诊无明显疼痛。

治疗过程46去暂封，远中使用流动树脂制作假壁后上橡皮障。显微镜下超声工作尖及Endo-Z下精修髓腔洞型，观察到近中根颊舌向宽大，MB及ML连线有一较深沟裂，钙化沉积明显。DG16探针及15＃CC＋试探，沟内有粘针感。显微镜下超声磨除沟内钙化物，寻找到细小MM根管（近中中间根管），Glyde辅助下6＃/8＃/10＃/15#K锉扩通，近中插针拍片确认为三根管。远中双根管口间亦可见峡沟，较多钙化物，超声清理，DL根管中下段明显颊舌向弯曲。ProTaperS1,S2敞开五根管中上段后测量工作长度：MB＝17mm，MM＝16.5mm，ML＝17mm，DB＝17.5mm,DL=16.5mm。常规ProTaper预备MB,ML根管至F3,MM至F2，DB至F3，DL至F2。预备过程辅以5.25%NaCLO及17%EDTA交替冲洗，同时间断使用赛特力超声被动荡洗（passiveultrasonicirrigation，PUI）。根备完成后于五根管内封入氢氧化钙，嘱勿咬硬物。约2周后复诊。

三诊主诉无明显不适。

检查46暂封完整，叩（—），无松动，牙龈正常。

治疗过程46上橡皮帐后去除暂封物，显微镜下超声及5.25%NaCLO荡洗去尽氢氧化钙，观察根管内无氢氧化钙后插五根大锥度牙胶尖拍片，显示主尖适合，超声荡洗，纸尖吸干，AH-Plus糊剂＋热牙胶连续波充填，粉红色流体树脂封闭髓底及根管口，Z树脂充填。多角度拍术后片显示根充良好，为五独立根管，近中舌侧少许泪滴样糊剂溢出，远中双根管间见明显交通支。建议观察2周后冠修复。

四诊主诉无不适，时有食物嵌塞。检查46树脂补物完好，46，47间有食物嵌塞，46叩（－），无松动，龈正常。治疗过程处理：46拍复查x片显示近中未见明显阴影，远中仍可见交通支。CBCT复查片显示近中有少许阴影，近中三根管为独立根管，MB及MM有共同根尖孔，ML根尖孔独立，远中DB及DL间可见明显交通支。备牙，取光学印模后CAD/CAM制作全冠，隔湿，粘固，调磨抛光。瞩定期复查。

图1）术前X线片。

图2）上橡皮障。

图3）开髓见较多血性渗出。

图4）复诊暂封完整。

图5）去除暂封物，远中缺损。

图6）流体树脂制作远中假壁。

图7）上橡皮帐及保护剂，髓腔置入GLY凝胶。

图8）显微镜下MB及ML间见一较长沟裂。

图9）试探峡沟寻找粘针感觉探及MM。

图10）超声清理峡沟，扩大MM根管口可见血性渗出。

图11）近中三根管预备中。

图12）术中插针片确认近中三独立根管。

图13）近中三根管预备后。

图14）远中双根间亦可见沟裂，有较多钙化物沉积。

图15）超声及5.25%次氯酸钠、17%EDTA交替作用清理远中峡沟。

图16）远中双根管清理成型后。

图17）插主尖拍片（正位片）。

图18）插主尖拍片（偏位片）。

图19）显微镜下远中双根根充后。

图20）显微镜下近中三根根充后。

图21）显微镜下根充后髓腔情况。

图22）粉色流体树脂封闭髓底及根管口。

图23）术后完成片（偏位片），可见远中双根管间见交通支。

图24）CBCT横断面显示左侧下颌六与右侧下颌六均为近中三根管，远中两根管的五根管。

图25）CBCT近远中五根管3D重建。

图26）CEREC软件椅旁设计全冠。

图27）牙体预备及排龈。

图28）工作模型画边缘线。

图29）口内取光学印模。

图30）戴牙、粘固、调磨后即刻照。

讨论1关于下颌第一磨牙近中中根管（MiddleMesialCanal，MM）年Vertucci、William（1）及Barker（2）等学者报道了下颌第一磨牙存在近中独立三根管，后陆续有文献报道近中三根管的发生率约为1%-15%（3）。

随着显微CT应用于根管系统解剖学研究以及临床上CBCT和根管显微镜的普及，现今临床中出现近中三根管甚至远中三根管的病例日益增多，下颌第一磨牙的治疗难度相应增加。MM本质是连接近中颊及近中舌侧根管的峡部，预备MM根管时应防止预备过度造的峡部带状穿孔。MM根管可能与MB或ML有共同根尖孔或均为独立根尖孔，在临床探查时可用冲洗液注入MB或ML并在显微镜下观察MM是否有液体溢出以确定是否有共同根尖孔，若有共同根尖开口则可将MM根尖段机械预备号数相应降低防止过度预备。

本例MM根管与MB根管有共同开口，因此MM预备至F2，MB预备至F3。下颌第一磨牙根管系统复杂，显微CT研究显示根管间存在大量交通支，仅靠机械预备难以彻底清理，因此需在预备过程中加强化学预备。

本病例中我们的冲洗液为5.25%NaCLO及17%EDTA，采用超声荡洗及侧方开口的31gaNAVITIP冲洗针头，可深入根尖1/3区进行较为彻底的清理，热牙胶充填术后片及CBCT显示远中双根管间存在明显交通支，证明了下颌六的解剖复杂性及现代根管治疗所强调的化学清理及热牙胶三维充填的必要性。

2关于锥形束CT导航在显微根管治疗过程及预后评估中的作用CBCT技术作为一种无创性立体三维影像学检查方法，已被广泛应用于根尖周炎、牙根纵裂、牙根吸收、牙源性上颌窦炎等的诊治，有效提高了牙体牙髓疾病的临床诊治水平。近年来，CBCT显微导航技术迅速发展，即采用CBCT技术重建根管系统三维结构，深入再认识复杂变异根管的解剖特征，结合手术显微镜进行显微根管治疗，从而提高根管治疗成功率，已报道多篇利用CBCT观察各种复杂变异根管的研究，如下颌第一磨牙MM根管、下颌第二磨牙C型根管、异常弯曲根管等。

年Kottoor等人利用此技术成功诊治了一例上颌第一磨牙8根管病例（4）。本病例在术后使用CBCT复查并进行三维立体重建，可清晰直观的显示近远中五根管影像及远中管内交通支，同时可观察到对侧未治疗左下六亦见近中为三根管，提高了临床医生的治疗针对性和可预测性。理想的根管充填为根充材料严密充填牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间，目前X线根尖片是评价的主要手段，按“恰充”、“超充”、“欠充”评价。当根尖孔为颊舌向开口时X线片常出现诊断偏差，使用CBCT是评价根管充填长度的理想方法。Cheng等人的研究显示30.3%的患牙根尖片显示恰充,CBCT均显示不同程度的超充和欠充(5)。

本病例我们使用CBCT评价根充长度，除近中舌侧根管糊剂超充外余根管均未见超充。传统X线技术二维成像，组织结构影重叠，病变只有在骨皮质破坏后才能在X线片上有所表现，无透射影时组织学上仍有45%的患牙患有炎症。大部分RCT后患牙根尖周骨质基本趋于愈合状态，类似于慢性根尖周炎早期病变，在根尖片中容易被骨皮质致密影像掩盖，造成假阴性结果。大量研究已证实，CBCT对根尖周病变的检出率明显高于传统x线根尖片。

本病例中术前x片近中根尖少许阴影，多次偏侧投照发现似有较明显根尖周阴影，术后复查x片未显示明显阴影，CBCT提示近中确实仍存在阴影，但凭此不能表明治疗失败。有研究显示根管治疗后根尖片显示无阴影的患牙中38%的病例CBCT可发现存在阴影（6）。本病例近中出现的阴影可能为病变尚未完全愈合，需要继续观察。由此可见CBCT应用于临床的诊断治疗及预后评估过程，将给牙髓病治疗带来更大的挑战，需要我们更加严格的标准化操作以获得CBCT认可的良好预后。

3关于根管治疗后的冠部微渗漏及CERECCAD/CAM椅旁修复根管治疗后的牙体修复方式是影响根管治疗远期疗效的重要因素之一。有研究报道，根管治疗后牙体修复方式及冠部微渗漏对根尖周组织的影响比根管充填质量影响更甚。此外，因根管治疗过程中牙体组织的过多破坏，造成牙体抗折能力下降，一个良好的冠部修复体往往较直接充填材料能更有效的防止牙折，恢复咬合接触及邻接，从而提高患牙的远期保存率。

本病例我们在根管治疗后采用有颜色流动树脂封闭髓腔及根管口，一方面是利用粘结修复材料减少髓底及根管口处的微渗漏，另一方面是避免再治疗时难以寻找根管口。此外我们采用CERECCAD/CAM椅旁即刻修复技术进行了口内光学取磨的全瓷冠修复。CEREC技术拥有广泛的适应性，适用于各类洞型龋齿、根管治疗后残冠修复，无须取模灌模，牙备、取像、设计、研磨、抛光/上釉、粘结，全瓷嵌体或冠修复一次完成，减少了患者就诊次数，提高了依从性，有助于于根管治疗后及时完成冠部修复过程。

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