侧壁开窗上颌窦底提升常见并发症及处理
作者：北京大学口腔医学院唐志辉
现代的上颌窦底提升术已经具有很高的成功率，但是我们还是要把风险考虑在前面。唐教授主要针对一些上颌窦底提升术的常见并发症及处理方法与大家交流一下临床工作中的经验和文献中的证据。
黏膜穿孔
穿孔的原因
医源性原因
医师在去骨的过程中出现钻针穿破黏膜，或在剥离过程中造成黏膜穿孔，部分原因是由于医师不小心，如果医师经过足够的培训，使用适当的工具，细心、认真的操作，这些并发症是可以明显减少的。
患者自身原因
患者自身解剖因素会影响穿孔的发生率。有研究报告，若患者上颌窦黏膜菲薄，易发生穿孔，当上颌窦黏膜厚度小于1.5mm时，穿孔发生率达41%；当上颌窦黏膜厚度超过1.5mm时，穿孔率会将降低为16.6%；若患者曾因上颌窦穿孔而终止手术，则该部位再次手术时发生穿孔的概率会较大。 若存在上颌窦分隔，窦底形状不规则、较复杂，视野不清晰等情况，在分离黏骨膜时也易造成穿孔。当邻牙牙根位于窦底水平时，尤其该牙为具有3个根的上颌磨牙时，要把黏骨膜完整的分离出来是需要非常谨慎、细心的，分离过程中的失误也是造成穿孔的原因之一。
穿孔的比例和预防 根据文献报告，在侧壁开窗上颌窦底提升术中，黏膜穿孔的发生率平均为30%（11%~56%），绝大多数黏膜穿孔病例可以通过术中修补的方法完成手术,仅有不超过1%的病例由于穿孔较大而终止窦提升手术。 种植医师可通过术前曲面体层片识别出上颌窦是否有分隔，以便术者有思想准备，若有术前CT或锥形束CT（CBCT）检查则更好。若发现上颌窦有分隔，必要时可开2个窗，对于上颌窦分隔位于术区的，可用器械去除。
穿孔的处理
图1上颌窦黏膜穿孔后进行缝合［ClinOralImplantsRes,,19（12）:］
拜克（Becker）等人曾对例上颌窦提升术进行研究，其中共41例发生黏膜穿孔（穿孔率20%），90%的穿孔病例用胶原膜或胶原膜联合缝合技术进行了修补，手术继续进行，术后均无种植体脱落、感染或植骨材料的移位。 对于较小的穿孔（直径不超过5mm），可用自体血浆纤维蛋白膜（PRF膜）、可吸收胶原膜或明胶海绵覆盖穿孔表面；对于较大的穿孔（直径大于5mm），可使用钛钉固位可吸收膜形成新的上颌窦顶。
出血
主要血供
图2上颌骨血供示意图
上颌窦区域主要血供为上牙槽后动脉（图2），其可能穿越将进行骨窗预备的区域。
表1上颌窦血管情况
有研究显示，47%的患者上颌窦侧壁有骨内血管，嵴顶到骨内血管的平均距离为11.25mm（标准差为2.99），这一距离在种植体长度涉及的范围内，术中触及血管的概率较高。不同血管直径的出现可能性如表1所示，直径超过2mm的血管处理较复杂。
预防术中出血 使用术前CT（或CBCT）检查，可帮助口腔种植医师识别出55%~64%的血管，让医师做好心理准备并准备好工具。 在翻瓣后应注意观察骨壁内是否有血管经行，需要注意的是有些血管须去除部分骨后才能看到；此外，使用超声骨刀有助于对血管的保护，但其动作频率也应较小。 在设计开窗形态时，应注意避开血管；术前提前准备止血材料和工具。
轻度鼻腔出血 轻度鼻腔出血是上颌窦底提升术后的正常反应，可能是由于窦底黏膜穿孔或植骨区的血管化导致瘀血渗入到上颌窦并通过窦口进入鼻腔引起。患者可在鼻孔内使用减少充血的药物及配合服用抗生素预防感染。 应注意的是，这类出血不应伴有急性自发痛，若患者鼻腔内流血一周内不恢复，建议拍CT检查上颌窦、鼻腔，必要时进行内窥镜检查。
感染
感染的原因
图3发生感染后根尖片
感染与术前未发现的上颌窦炎症、根尖炎或牙周炎、口腔卫生差、术区污染、手术时间过长、未能发现或处理妥当的黏膜穿孔、植骨材料进入上颌窦、术前术后抗生素应用不当、吸烟、未能控制的糖尿病等有关。
上颌窦炎 如果患者出现鼻堵塞、流脓及头痛，基本上可确诊为上颌窦炎，该并发症发病率较低（2%~5.6%），多为植骨材料引起的感染，开始位于窦底黏膜下，并非全上颌窦感染，但若未得到控制，感染可扩散到全上颌窦和其他窦腔。 慢性上颌窦炎和上颌窦阻塞患者有更高的术后上颌窦炎发生率。 上颌窦炎主要的危害是引起移植物（植骨材料）和种植体周围组织的感染，从而造成了种植失败。若伤口处出现流脓，则表明感染较活跃，对这种情况应去除移植物并进行引流和抗生素治疗。术前（1~2天）使用抗生素、类固醇激素和解充血药物可减少术后窦口阻塞和炎症的风险。 若上颌窦炎治疗2周后并未得到缓解，并且成为慢性炎症，此时应请耳鼻喉科医师进行内窥镜检查，确定下一步治疗计划。
上颌窦瘘 在种植手术过程中，磨牙的拔除、种植体进入窦腔、植骨材料感染等原因都可能造成口腔上颌窦瘘。 上颌窦瘘的表现包括局部肿胀、疼痛，形成瘘管、溢脓，植骨颗粒的脱落以及伤口裂开等。
感染的治疗
表2发生感染后的治疗用药
当感染的渗出液为清亮血清时，同时CT或CBCT显示植入材料感染局限于骨膜时，可仅用药物治疗（表2），并严密观察病情直到症状缓解。预防性的使用抗生素，可有效预防感染。
图4发生感染后的临床症状
若临床症状（图4所示）持续3周以上，服用抗生素也无法得到缓解，同时CT显示植入材料感染不局限于骨膜下，弥散于窦腔中，不但应去除移植物和人工植体，同时应请耳鼻喉科医师进行会诊，必要时行鼻窦手术。
感染的预防 预防感染的措施有：术前仔细评估患者的病史，正确选择上颌窦健康的患者；采取术前CT扫描了解解剖结构并明确存在的病理情况；戒烟（尤其是大量吸烟者）评价时应谨慎；术前彻底治疗牙周、牙髓疾病；适当服用抗生素预防感染；将全口菌斑指数和全口出血指数控制到15%内；口腔中有临时冠的情况下考虑去除临时冠并进行基牙消毒；术前行口周皮肤消毒/铺巾，口内洗必泰含漱. 术中切口远离窦壁开口；预防唾液污染植骨材料和其他移植材料术中和术后止血；防止过热对骨的损伤；术中随时使用生理盐水洗净术区，尽量缩短手术时间。术后内洗必泰漱口；正确进行术后药物治疗；术后1个月内每周复诊，3个月内每月复诊。
种植体掉入上颌窦
术中种植体进入上颌窦 患者的牙槽骨疏松，预留牙槽嵴高度小于2mm时应警惕种植体有可能术中进入上颌窦；锥状种植体进入上颌窦的发生率较少；圆柱型种植体由于其颈部与预备孔直径近似，缺少足够的初期稳定性，应更加以警惕。 种植医师在手术过程中预备种植床不当、窦底黏骨膜穿孔、手术技术欠佳及放置种植体时不够小心等原因都有可能导致种植体进入上颌窦。 术中种植体进入上颌窦可夹出、吸出或使用内窥镜取出。
术后种植体进入上颌窦
图5种植体掉入上颌窦曲面体层片（ClinImplantDentRelatRes，，11：e38）
由于窦内和鼻腔压力的变化产生负压的吸吮作用，机体对种植体产生的自身免疫反应导致骨破坏并影响骨结合导致无法获得足够的初期稳定性，以及过早修复和义齿不当的咬合力都有可能导致术后种植体进入上颌窦（图5）。 其处理方法有经侧壁开窗取出、使用鼻内窥镜取出、经嵴顶开窗内窥镜取出种植体。选择哪种方式，可由种植体植入后经过的时间、是否存在口腔上颌窦瘘、患者的选择和是否存在上颌窦炎症等因素综合考虑后决定，也可将几种方式相结合。使用鼻内窥镜或X线确定植入体在上颌窦人的准确位置，经侧壁开窗，在窦底黏膜上穿孔，取出种植体后使用6～0可吸收缝线缝合黏膜。 种植体可在上颌窦中存在多年无感染症状，仅有黏膜增厚;也可能出现上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦的急、慢性感染，或感染扩散导致眶部蜂窝组织炎等症状。无论是否有症状出现，一旦发现种植体进入上颌窦，都应及时取出，防止发生种植体被排到气管的危险。
（本文由郝帅根据唐志辉主任医师在“医院第二门诊部上颌窦底提升术培训”的讲座整理，李丹医师审校）
专家简介
唐志辉，北京大学口腔医学院主任医师、副教授、硕士研究生导师。中华口腔医学会种植专业委员会及牙周专业委员会委员，北京口腔医学会种植专业委员会及牙周专业委员会常委。年、年毕业于北京大学口腔医学院，获口腔医学学士、博士学位，年被任命为医院第二门诊部主任。专长和主要研究方向：种植牙周围软、硬组织缺损的重建，牙周病与种植体周围病的治疗。 唐志辉主任医师获国内外科研基金6项，专利1项，已在国际国内核心期刊发表了十余篇牙周病学和口腔种植学方面的论文，参编教材2部，自1年以来主办了24期口腔种植基础理论和操作培训继续教育课程，共培训临床医师余名。
（转载请注明来自《中国医学论坛报·今日口腔》第26期03~04版）
====本文转自今日口腔=====
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