医信专访全军眼科大会袁洪峰教授
编者按
yixin
近日，第15届全军眼科学术大会在山城重庆盛大召开。本次大会搭建了一个“军民”交流的学术平台，邀请医院著名眼科专家分享临床经验、进行学术交流和讲座，加强了军队眼科与地方眼科界的交流。会上，医院的袁洪峰教授就“鼻内窥镜下视神经管减压术”发表了精彩的演讲，引起现场热烈讨论。据悉，医院眼科为率先开医院。会议期间，医信眼科/干眼网荣幸地采访到袁洪峰教授，为大家分享了鼻内窥镜视神经管减压术的手术经验以及视网膜母细胞瘤的诊疗经验。
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袁洪峰教授
医院医院副院长，硕士研究生导师，眼科临床医学博士，中华医学会眼科学分会全国青年委员，中华医学会重庆市眼科专委会眼眶病及眼整形组副组长、中国医师协会眼科内镜与微创专业委员会委员、重庆市中西医结合眼科专委会常务委员。擅长眼外伤、眼眶病及眼整形的诊断及治疗。获重庆市科技进步三等奖一项，军队医疗成果三等奖一项，承担国家自然基金两项及重庆市科委自然基金两项，参编专著3部，发表论文20余篇。鼻内窥镜视神经管减压术的治疗原理鼻内窥镜视神经管减压术是由耳鼻喉科医生发明的主要针对外伤性视神经病变所采取的一种手术方式，主要目的是去除神经管骨壁，解除视神经轴浆流的障碍，进而减轻视神经的继发性损害。这种术式最早是针对外伤性视神经病变的治疗，但是目前也用于治疗视神经水肿、视神经管的肿瘤。由于视神经管较窄，当视神经水肿时，视神经管会对视神经产生压迫作用，而通过解除这种压迫可恢复视神经的轴浆流及血运等，从而减轻视神经的损伤，尤其是继发性损伤。
鼻内窥镜手术的优势目前鼻内窥镜在眼科广泛应用于视神经管减压术、鼻腔泪囊吻合术、眶壁骨折的修复手术等，尤其是眶内肿瘤，如眶内壁接近眶尖的肿瘤，传统的开眶手术风险极大，很容易造成视力丧失，因此几乎成了手术禁忌，而鼻内窥镜手术对于这类肿瘤有巨大的优势，目前国内吴文灿教授已经报道了多例鼻内窥镜手术摘除眶尖部肿瘤的成功病例，吴教授在鼻内窥镜眼眶手术方面已走在世界的前列。
鼻内窥镜视神经管减压术的适应症外伤性视神经病变的治疗主要包括保守治疗、手术治疗及观察，保守治疗指的是大剂量激素冲击治疗，这三种疗法存在着很大的争议。上世纪60年代，美国曾经做过一个多中心的研究，结果发现三种治疗方法的疗效相差并不显著，所以大部分眼科专家，尤其是老一辈的眼科专家认为外伤性视神经病变手术与不手术的结果是一样的。但目前由于手术技巧及术者操作手法方面的改进，鼻内窥镜视神经管减压术又逐渐被重视起来。袁教授分享自己治疗外伤性视神经病变的经验认为，对于外伤性视神经病变患者首先应给与大剂量激素治疗，如果3天后患者视力没有任何提高，且愿意承担手术风险，无论有无光感都要积极的行鼻内窥镜视神经管减压术。总之，外伤性视神经病变若行鼻内窥镜视神经管减压术，首先诊断必须要明确，其次是保守治疗无效，最后患者愿意承担风险。
如何预防鼻内窥镜视神经管减压术的风险鼻内窥镜视神经管减压术是目前眼科风险程度最高的手术。首要的风险就是生命的风险，从解剖结构上看，视神经与颈内动脉相邻，且解剖标志并不是很清楚，因此在手术当中可能会出现视神经管辨认的偏差，导致颈内动脉暴露，在操作过程中磨破颈内动脉。一旦颈内动脉破裂，则难以修补，患者几乎就没有被抢救的机会。其次，因为在手术过程中要磨除视神经管壁，而视神经管与海绵窦相邻，因此稍有不慎就会出现脑脊液漏，导致术后颅内感染等风险。这些风险是普通眼科手术不可能遇到的，由此可见鼻内窥镜视神经管减压术的风险高、难度大，因此要求眼科医生首先要学习掌握耳鼻喉的解剖，如副鼻窦、蝶窦及后组筛窦的解剖，其次要排除颈内动脉假性动脉瘤，最后磨除视神经管壁的操作要非常精细，否则可能会造成视神经的继发性损伤。
视网膜母细胞瘤的诊疗经验医院医生对于视网膜母细胞瘤的治疗还是采取摘除眼球为主要的治疗方式。袁教授认为视网膜母细胞瘤的综合治疗是非常好的可以保存患者眼球甚至视力的方式，这种方式的精髓就在于通过化学减容联合TTT或者冷冻治疗。首先要根据视网膜母细胞瘤的眼内分期采取不同的治疗方式，其中最主要的还是化疗，包括全身化疗、选择性眼动脉化疗及眼内注射化疗，其目的都是要缩小瘤体体积，然后通过TTT或者冷凝治疗，从而保存患者的眼球甚至视力。从以往治疗结果来看，A期和B期患者的眼球%都是可以保留的，C期也可以达到90%以上，D期及E期的患者眼球保留的概率随之降低。
袁教授说到，希望越来越多的眼科医生能够明白视网膜母细胞瘤的治疗效果还是非常好的，虽然它是一种恶性肿瘤，但生存率是很高的，在我国死亡率为10%左右。目前袁教授所在的医院治疗视网膜母细胞瘤的患者中80%以上都保留了生命，因此决不能把眼球摘除作为首选的治疗措施，而应该根据视网膜母细胞瘤眼内的不同分期来确定治疗方案：对于A、B、C期的患者，绝对不建议眼球摘除治疗，D期患者要通过试验性的化疗，行3次全身或介入化疗以了解患者对化疗的敏感程度。从以往的经验来看，CEV化疗方案对大部分视网膜母细胞瘤患者都是敏感的，但是还是要注意耐药、副作用以及复发等问题的发生。
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