理赔实录员工上班途中发生意外的理赔
文
大川
5月27日这天，我弟弟突然发短信给我说家里有员工在上班路上不小心摔伤了，问我春节期间给店里买的保险要怎么处理~
看到信息后，心里一惊，赶忙给老弟打电话，沟通了解详细的事故发生经过。
接着在拿到员工信息后第一时间联系保险公司（苏黎世保险）进行报案。
整个事件发生的太过突然，以至于作为专业的保险经纪人的我，万万也不会想到，职业生涯协助的第一张雇主责任险的理赔，竟是发生在自己家的。
故事的经过是这样的：
今年春节在家，因为疫情的关系，居家办公有2个月之久。过程中除了远程为我的委托人提供保险咨询、投保等服务，还整理了爸妈这么多年陆续买的合计35张人寿保单+3张给员工买的团体意外险保单。（为爸妈的保险意识点赞）
其中3张团体意外险均已过期，爸爸主动提出说想给店里的员工补充一份新的意外险保单，主要就是为了转移万一员工在工作期间、上下班路途上发生意外的风险。
专业的保险经纪人除了满足客户的需求以外，还会结合客户的情况提供更优的方案选择，譬如，用雇主责任险替代原有的团体意外险。
很多人都知道团体意外险，无外乎就是以团体方式投保的人身意外保险，比如，企业主统一给员工购买的意外险保单，被保险人就是员工个人。
而雇主责任险，它的被保险人是企业本身，比起团体意外险，可以为雇主（企业主）及其员工提供更多额外的保障：
除了意外险一般会包含的员工死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗赔偿金、住院津贴等，还额外提供员工误工费、生活护理费、一次性伤残就业补助金、转住院交通食宿补贴、企业法律诉讼费等保障。
可以更大范围上实现老板安心+员工放心。
基于更加全面的保障考虑，爸爸在我的建议下投保了一份雇主责任险，这份保单于年3月12日正式生效~
其中需要特别说明的是：员工意外受伤发生的医疗费用是0免赔额的，可以报销社保外疗效更好也更贵的药品，每次事故1万元以内的费用全部可以报销，员工一分钱都不用自己付。
回到员工事故发生的场景：
在年5月27日这天，距离保单正式生效后的76天，店里的一个小姑娘在上班途中，骑着小电驴，因为地面湿滑，不幸摔伤。摔倒后员工第一时医院就医，并告知了作为店面负责人的我弟，也就有了文章开头我弟弟联系我的短信。
所幸员工的伤情并不算严重：医生诊断为右侧上颌窦炎、头部外伤、面部皮肤擦伤，不需要住院，建议休息几天即可。
此次意外事故所有医疗费用合计：RMB.68，包含挂号费、诊疗费、检查费、药品费等。该员工也在医生的建议下，在家休息了5天。
由此可以得出，受伤员工符合意外医疗费用和误工费的保险责任。
于是，在受伤员工休息复工之后，我协助完成相应的理赔资料准备，包含：
①索赔申请书1份
②病例复印件1份
③医疗费单据原件4份
④病假单原件1份
⑤检查报告3份
⑥出勤记录1份
⑦工资明细1份
为了方便整个案件的复盘，这里梳理一下理赔过程的时间线：
理赔
from5月27日
过程
to6月24日
_年5月27日
员工发生风险后第一时间通知经纪人（我），并联系保险公司进行报案
年6月12日
历时16天，在员工休息
完成之后，协助整理并
邮寄理赔资料给保险公司
__年6月15日
3天后，
保险公司签收理赔资料
年6月16日
次日，保险公司发出
理赔金额确认邮件
医药费RMB.68
__年6月16日
当天向保险公司发出重新审核要求，因为除医药费外，理因赔付的误工费未被计算在内，保险公司的答复是：医院给出的病假单不符合保险公司的规范，未明确说明休息几天，需要重新补充提交
年6月20日
4天后，医院给出的病假证明（医院无专门的病假单，以写在病例本上的医嘱作为证明），并以照片的形式补充提交给保险公司
__年6月24日
4日后，保险公司完成理赔金的打款，合计RMB.01，其中包含医药费RMB.68+误工费RMB.33
整个理赔过程还是比较顺利的，除了过程中的资料整理、邮寄、补充耗费了一些时间以外，保险公司在立案、资料审核、打款上并无拖延。
通过此次理赔，我总结了以下3个关键点：
①理赔过程最好有专业的经纪人协助，报案→整理资料→理赔申诉→理赔追踪等过程中存在一系列琐碎的事情，比较耗费时间精力，专业事情要交给专业的人来做；
②买保险就是买条款，赔不赔不是保险公司说了算，而是保险条款说了算，这和保险公司的品牌听过没听过可没啥关系；
③保险要趁早买，不论是给自己还是给员工买，都宜早不宜迟，因为我们谁也没有办法预料风险会在什么时候发生。
最后感谢您的耐心阅读，愿本文能为大家奉献一点真诚的保险知识，也愿每个家庭都有自己专属的保险经纪人。
作者：杨晋楠，中山大学法学学士，新加坡国立大学、英属哥伦比亚大学交换生，保藏事务所大川工作室创始人，明亚高级保险经纪人。团队成员遍布全国主要省市，医院医生、外企高管、海归硕士、BAT工程师、优秀同业等大批热爱生活、热爱保险事业、志同道合的朋友们。
杨晋楠（大川）
中山大学法学学士曾任上市公司产品经理产品经理国际资格认证项目管理国际资格认证
明亚保险经纪高级经纪人
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