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kq88百信医考通口腔主治医师12月22

1．牙髓组织切片中见血管扩张、充血，慢性炎细胞浸润。其中见胶原纤维包绕一圆形组织坏死区。内充满死亡的中性粒细胞。此病变最可能是

A．急性化脓性牙髓炎

B．急性浆液性牙髓炎

C．牙髓坏死

D．慢性闭锁性牙髓炎

E．慢性溃疡性牙髓炎

答案：D

慢性闭锁性牙髓炎病理表现：髓组织切片中见血管扩张、充血，慢性炎细胞

浸润。其中见胶原纤维包绕一圆形组织坏死区。内充满死亡的中性粒细胞

慢性溃疡性牙髓炎:患牙有较大的穿髓孔，穿髓孔表面为炎性渗出物、食物残渣及坏死物质覆盖，其下方为炎性肉芽组织和新生的胶原纤维，深部有活力的牙髓组织表现为血管充血扩张，其中散在有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等慢性炎细胞浸润

急性化脓性牙髓炎：中性粒细胞广泛浸润至整个牙髓组织，形成多个小脓肿

急性浆液性牙髓炎：牙髓血管扩张充血，血管通透性增加，液体渗出，组织水肿，沿血管壁周围有纤维蛋白渗出

牙髓坏死：牙髓结构消失牙髓细胞核固缩、碎裂、溶解，整个牙髓呈现无结构的红染颗粒

2．患者左下后牙进热饮时痛1周，平时无不适。查左下第一磨牙咬合面深龋，探洞底硬，稍敏感，叩痛（+)。热测刺激过去20s后患牙痛重。考虑可能的诊断是

A．深龋

B．慢性龋

C．急性牙髓炎

D．可复性牙髓炎

E．慢性闭锁性牙髓炎

答案：E

慢性闭锁性牙髓炎临床表现：无明显的自发痛，对温度测试反应多为热刺激后引起迟缓痛，叩痛（+)

深龋：若深龋洞口开放，则常有食物嵌入洞时的短暂疼痛症状，但没有自发性疼痛。遇冷热甜酸刺激时，产生的疼痛比中龋更剧烈。龋洞探诊时敏感，常规温度测验反应正常。深龋时一般均能引起牙髓组织的修复性反应形成修复性牙本质，同时也可能引起轻度的慢性炎症反应。X线显示为近髓

慢性龋：进展慢，龋坏组织染色深，呈黑褐色，病变组织较干硬，所以又称干性龋。

急性牙髓炎：阵发性的自发性疼痛、温度刺激引起或加重疼痛、疼痛不能定位，有放散性痛（沿三叉神经分布区放散）、疼痛常在夜间发作或加重

可复性牙髓炎：受到温度刺激尤其是冷刺激时，产生短暂、尖锐的疼痛，当刺激除去后，疼痛很快消失或仅延续数秒钟。多见有近髓的龋或非龋损害，或外伤冠折的患牙。深龋去净龋坏组织无穿髓孔，用冷刺激试验时产生疼痛，但刺激除去后痛很快消失或仅延续数秒钟；牙髓电测器检查时，牙髓反应与正常牙相同或稍高

3．患者2周前因6DO龋洞在外院做银汞合金充填。术后遇冷敏感症状加重。叩痛(+)，近日有阵发性自发痛，昨晚因疼痛难以入眠。诊断最可能为

A．继发龋

B．牙髓坏死

C．急性牙髓炎

D．慢性牙髓炎

E．可复性牙髓炎

答案：C

牙髓炎会有自发阵发痛，夜间痛。

慢性牙髓炎：病程较长，有较长期的遇冷、热刺激痛或嚼食物痛史；有时有轻微的或定时的自发性钝痛；温度测验异常（敏感、迟钝或迟缓痛），去除刺激后疼痛持续较长时间；患牙常有轻度咬合痛或叩痛；一般均能明确指出患牙

4．患儿。7岁。右下后牙自发痛伴夜间痛1日，冷热刺激加重疼痛。查6牙合面深龋，探洞底感疼痛。未穿髓，叩痛(一)，冷测敏感。临床诊断为

A．急性牙髓炎

B．慢性牙髓炎

C．急性根尖周炎

D．慢性根尖周炎

E．牙髓坏死

答案：A

自发痛夜间痛，多为急性牙髓炎。

急性根尖周炎：

（1）自发持续性剧烈跳痛，定位明确。（2）叩诊（+++），松动Ⅲ°，患牙根尖部牙龈红肿，扪痛或有波动感。（3）患牙有牙体疾病，深牙周袋，咬合创伤等致病因素存在，牙髓多无活力。（4）X线片检查无明显改变或仅有牙周间隙增宽；若为慢性根尖周炎急性发作者，则可见根尖部牙槽骨破坏的透射影像

慢性根尖周炎：

（1）自觉症状　　1）一般无疼痛症状。有时有咀嚼乏力或不适，有瘘型者有牙龈肿包反复发作。　　2）多有牙痛史、治疗史或患牙反复肿痛史。（2）临床检查　　1）患牙多有深龋、充填体或牙体硬组织其他疾病。　　2）牙髓多已坏死，牙冠变色，对温度诊及电诊均无反应。　　3）叩诊不痛，有时有异样感。　　4）有瘘型者患牙相应部位有龈瘘，少见有皮瘘。　　5）根尖周囊肿发展较大时，根尖部相应的组织膨隆，扪有乒乓球感。　　6）X线检查见围绕患牙根尖部的透射区。（指向性特点）

牙髓坏死：患牙的龋洞用尖锐探针刺入穿髓孔不痛，对冷热诊和电诊均无反应

5．女，33岁。右下后牙进食痛已3个月，平时热饮痛。查70洞深，探硬，不敏感，叩痛(+)，冷测迟钝。该患牙诊断最可能是

A．深龋

B．牙髓坏死

C．急性牙髓炎

D．慢性牙髓炎

E．可复性牙髓炎

答案：D

右下后牙进食痛已3个月，平时热饮痛。查70洞深，探硬，不敏感，叩痛(+)，冷测迟钝。比较符合慢性牙髓炎的症状。

6．患者，20岁，6┑深龋，曾有过夜间疼痛，遇冷热痛，检查：龋未穿髓，电测反应迟钝。叩诊(±)，应诊断为

A．可复性牙髓炎

B．慢性闭锁性牙髓炎

C．慢性增生性牙髓炎

D．慢性溃疡性牙髓炎

E．牙髓坏死

答案：B

龋未穿髓，电测反应迟钝。叩诊(±)，曾有夜间痛，比较符合慢性闭锁性牙髓炎

慢性溃疡性牙髓炎：尖锐探针探查深龋洞有穿髓孔，可有中等度探痛；对冷热诊或电诊的反应可迟钝或敏感；叩诊可能有轻度不适。X线片检查可有根尖周牙周膜间隙增宽或硬骨板模糊等改变。

慢性增生性牙髓炎：多发生于青少年的乳、恒磨牙，无自发性痛；大而深的龋洞中有红色的肉芽组织（牙髓息肉）充满龋洞；探诊不痛但易出血。

慢性闭锁性牙髓炎：龋洞深，探诊不敏感、未露髓；对冷、热诊不敏感或热测引起迟缓痛；叩诊（+）。

牙髓坏死：临床表现为牙齿失去感觉，对冷、热试验都无反应；牙齿常常发生变色，如呈暗黄色或灰色，光泽度下降

1.症状患牙一般没有自觉症状，也可见有以牙冠变色为主诉前来就诊者。变色的原因是牙髓组织坏死后红细胞破裂致使血红蛋白分解产物进入牙本质小管。常可追问出自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填、修复史等。

2.体征

(1)牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等。也可见有完整牙冠者。

(2)牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。

(3)叩诊阴性(－)或不适感(±)。

(4)牙龈无根尖来源的窦道。

7．男，52岁。3日来右下牙痛为阵发性。进冷热食均痛，夜间痛不能入睡，痛时引起耳后痛。两年来牙痛反复发作，外院曾诊断为“三叉神经痛”服药治疗无效而来求治。该患者主诉疾病最可能是

A．急性牙髓炎

B．慢性牙髓炎急性发作

C．急性根尖炎

D．急性中耳炎

E．三又神经痛

答案：B

两年来牙痛反复发作，3日来右下牙痛为阵发性。进冷热食均痛，夜间痛不能入睡，痛时引起耳后痛。此为典型的慢性牙髓炎急性发作临床表现。

慢性牙髓炎急性发作：剧裂的自发性疼痛，阵发性发作，遇冷、热刺激及夜间疼痛加重，疼痛为放散性，不能明确指出患牙。患牙长期冷热痛、进食痛，偶有自发性钝痛等慢性牙髓炎病史，叩诊(土)

急性中耳炎：突然发生的耳痛，常伴有感冒或咳嗽。患者若是婴儿便会哭闹不止，并揉擦患耳的耳垂。发热，体温可高达39摄氏度。可能出现呕吐，或者耳道可能流软耳垢或脓液。患耳可能听觉失灵

三又神经痛：突发性的阵痛，表现为面部，口腔及下颌部位的某一点，突然发生剧烈性的闪电式短暂的抽痛，犹如刀割样，火烧样，针刺样或电击撕裂样痛，多在谈话，进餐或洗脸时发生，每次历经数秒或数十秒至1～2min，疼痛立即向三叉神经的一支或几支区域的范围扩散

急性根尖周炎：

8．男，40岁。右上后牙咬物痛已半年，1天前夜间牙痛急诊。查见银汞充填体边缘有龋，叩痛(+)，热测引起剧痛，放散至右颞部。该患牙最可能的诊断是

A．继发深龋

B．牙本质过敏

C．可复性牙髓炎

D．慢性闭锁性牙髓炎

E．慢性牙髓炎急性发作

答案：E

患牙咬物痛已半年，1天前夜间牙痛急诊。查见银汞充填体边缘有龋，叩痛(+)，热测引起剧痛，放散至右颞部，符合慢性牙髓炎急性发作

9．女，36岁。右上后牙遇冷水痛5天，平时无其他不适。查右上第一前磨牙咬合面龋深达牙本质中层，叩诊(一)，冷测引起尖锐痛，刺激去除后痛持续数十秒。考虑最可能的诊断是

A．深龋

B．牙本质过敏症

C．可复性牙髓炎

D．急性牙髓炎

E．慢性牙髓炎

答案：E

冷测引起尖锐痛，刺激去除后痛持续数十秒，较符合慢性牙髓炎的症状

可复性牙髓炎：多见有近髓的龋或非龋损害，或外伤冠折的患牙。深龋去净龋坏组织无穿髓孔，用冷刺激试验时产生疼痛，但刺激除去后痛很快消失或仅延续数秒钟；牙髓电测器检查时，牙髓反应与正常牙相同或稍高

牙本质过敏症：表现为激发痛。以机械刺激最为显著，其次为冷、酸、甜等，刺激除去后疼痛立即消失。用探针尖在牙面上寻找一个或数个敏感点或敏感区，引起患者特殊的酸、软、痛症状。敏感点多发现在咬合面釉牙本质界、牙本质暴露处或牙颈部釉牙骨质界处

10．患者，男性，37岁，左上颌后牙自发痛放散至头面部5天，医院将左上第一磨牙开髓引流未见明显缓解，来诊。检查：左上第一磨牙牙合面开髓孔，左上第一磨牙及第二前磨牙牙体未见龋坏及牙周病变、叩(+)、冷热刺激敏感、不松动、对牙合未见明显异常。该患者最可能患哪种疾病

A．残髓炎

B．急性上颌窦炎

C．三叉神经痛

D．急性牙髓炎

E．可复性牙髓炎

[答案]B

牙体检查未见明显异常，无三叉神经痛临床表现，可考虑为上颌窦炎症。

急性上颌窦炎：持续性胀痛、仅累及上颌前磨牙及第一磨牙区痛、无夜间痛、头痛、鼻塞及流脓鼻涕、患牙可无异常表现，相应处上颌窦前壁压痛，耳鼻喉科检查可发现异常、温度测验正常、消炎止痛药有效

11．患者，男性，29岁，右上后牙自发痛2天。查：右上第一磨牙未见明显龋坏，远中有食物嵌塞，龈乳头充血，冷(+)。最可能的诊断为

A．牙隐裂

B．牙髓炎

C．急性龈乳头炎

D．龈裂

E．牙周炎

[答案]C

牙体未见明显龋坏，但是龈乳头有明显症状，患牙可以定位，可以诊断为急性龈乳头炎。

12．一患者下磨牙干髓治疗已3年。近3周咬物不适，喝热水有时痛，睡前自发钝痛。最应考虑的诊断为

A．继发龋

B．残髓炎

C．急性牙髓炎

D．急性根尖周炎

E．慢性根尖周炎

答案：B

牙髓治疗后出现的牙髓疼痛，称为残髓炎

残髓炎：

1.有慢性牙髓炎的症状，常有咬合不适或轻咬合痛。　　2.有牙髓治疗史，患牙牙冠见有做过牙髓治疗的充填体或暂封材料。（诊断指向）　　3.强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。　　4.再治疗时探查根管内有疼痛感觉即可确诊

13．患者，男性，46岁，左上后牙食物嵌塞，要求补牙。该牙半年前曾有冷热刺激痛、自发痛，现无明显不适。查：左上第二前磨牙远中龋达牙本质深层、冷测无反应、未探及穿髓孔、叩(一)，应诊断为

A．深龋

B．可复性牙髓炎

C．慢性牙髓炎

D．牙髓坏死

E．龈乳头炎

[答案]D

患牙曾有自发痛，现无明显不适，说明牙髓已坏死，但未出现症状，可诊断为牙髓坏死。

牙髓坏死：临床表现为牙齿失去感觉，对冷、热试验都无反应；牙齿常常发生变色，如呈暗黄色或灰色，光泽度下降

2.体征

(1)牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等。也可见有完整牙冠者。

(2)牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。

(3)叩诊阴性(－)或不适感(±)。

(4)牙龈无根尖来源的窦道。

14．男，28岁，右上后牙近几日咬合痛，并有患牙发麻浮出感觉，咬紧患牙。疼痛可缓解。检查发现近中邻殆面龋坏，叩(++)，冷热诊(一)。探诊(一)，可能的诊断是

A．急性浆液性根尖周炎

B．慢性根尖周炎

C．慢性闭锁性牙髓炎

D．急性化脓性根尖周炎

E．不可复性牙髓炎

答案：A

咬合痛，并有患牙发麻浮出感觉，咬紧患牙。疼痛可缓解。此症状为典型急性浆液性根尖周炎的特有症状。

急性浆液性根尖周炎　　（1）自觉症状　　初期：患牙咬合痛，轻微的钝痛；患牙的根尖部不适、发木感，有浮出的感觉，初期用力将患牙咬紧时，疼痛还可暂时缓解。　　后期：自发持续性的疼痛，咬合痛重、影响进食，浮出和伸长感也逐渐加重。疼痛范围局限，不放散，患者能明确指出患牙部位。　　（2）临床检查　　1）患牙可见龋损、充填体、牙体硬组织其他疾病，或有深牙周袋。　　2）牙髓对冷、热诊和电诊均无反应。　　3）叩痛（++）以上，有扪痛。

急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）　　（1）自觉症状：疼痛很剧烈，呈持续性，搏动性痛；患牙明显伸长，不敢咬合；严重者还伴有乏力、发热、烦躁和便秘等全身症状。　　（2）临床检查：牙髓无活力，温度测和电测无反应；叩痛（+++）、Ⅲ度松动、相应部位牙龈红肿、扪痛。※急性化脓性根尖周炎的过程经历三个阶段，其临床表现如下：★1）根尖周脓肿：自发持续性剧烈跳痛，伸长感加重，触痛重，叩痛（++），松动Ⅱ～Ⅲ度，患牙根尖部相应的唇、颊侧牙龈潮红，有扪痛、肿胀不明显。★　2）骨膜下脓肿：上述症状加重，患者痛苦面容、根尖区牙龈肿胀明显、移行沟变平，扪痛并有深部波动感；区域淋巴结肿大、压痛，相应面颊部软组织呈反应性水肿；全身不适，体温升高（38℃左右），白细胞记数增高，多在（10～12）×l09／L。（最严重的一个阶段）★3）黏膜下脓肿：上述症状明显减轻，相应根尖部的牙龈肿胀局限，呈半球形隆起，叩痛（+～++），扪诊波动感明显，全身症状缓解。

慢性根尖周炎：

（1）自觉症状　　1）一般无疼痛症状。有时有咀嚼乏力或不适，有瘘型者有牙龈肿包反复发作。　　2）多有牙痛史、治疗史或患牙反复肿痛史。　　（2）临床检查（理解记忆）　　1）患牙多有深龋、充填体或牙体硬组织其他疾病。　　2）牙髓多已坏死，牙冠变色，对温度诊及电诊均无反应。　　3）叩诊不痛，有时有异样感。　　4）有瘘型者患牙相应部位有龈瘘，少见有皮瘘。　　5）根尖周囊肿发展较大时，根尖部相应的组织膨隆，扪有乒乓球感。　　6）X线检查见围绕患牙根尖部的透射区。

不可复性牙髓炎：有或曾有自发痛，冷、热刺激引起剧痛，刺激去除后持续很长时间，温度刺激引起剧痛或迟缓痛

15．患者，男性，27岁，因下前牙肿痛3天来诊。查：左下侧切牙有早接触、牙石Ⅱ°、颊龈沟变浅、波动感、牙髓无活力、Ⅲ。松动、叩(+++)、下颌部皮温增高。该牙最可能的诊断为

A．牙合创伤

B．急性牙槽脓肿

C．急性牙周脓肿

D．急性蜂窝织炎

E．急性颌骨骨髓炎

[答案]B

患者症状说明左下切牙牙龈出现脓肿，排除ADE，未提及牙周袋，排除C,故选B

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