口腔种植上颌窦底提升术并发症及处
一、冲顶(osteotome)
又称闭合式提升术（closedsinuslift）或内提升术（internalsinuslift）
经牙槽嵴顶预备种植孔，在预备至接近窦底时，改用专用的骨凿将窦底骨冲击顶入窦内，提升窦底黏膜。根据所提升的高度，选择植入骨替代品后植入种植体，或直接植入种植体。
一般来说，所需提升高度约3mm时，采用这种术式是较为安全的；在预期提升高度为4~5mm时，有经验的医师仍选择这种术式，但穿破窦底黏膜的可能性增加，一旦穿破窦底黏膜后，难以进行补救；预期提升高度超过5mm时，建议采用侧壁开窗式窦底提升术式。
优点：手术创伤小，术后反应轻微，植入的骨代用品能保证位于以种植体顶端为中心的位置；
缺点：提升过程中需要敲击冲顶，会对患者产生较为明显的不适和恐惧。盲视下进行手术容易导致窦底黏膜穿破，且其一旦被穿破后，难以进行补救。
二、种植体植入
对于同期植入种植体，建议参考的标准是：上颌后牙区牙槽嵴宽度理想，高度6mm左右。
如若上颌窦底的骨质较好，能够获得牙槽嵴顶、上颌窦底双皮质固位，可适当放宽同期植入的适应证。
如果种植体的初期稳定性差，植入扭力10Ncm，建议潜入愈合。
三、改良冲顶式上颌窦底提升术
1.结合超声骨刀
由于经牙槽嵴冲顶式上颌窦底提升术须有一敲击冲顶的过程，会对患者产生较为明显的不适和恐惧，故临床上可先常规制备植入孔至接近窦底时，换用超声骨刀操作，由于超声骨刀可减少对软组织撕裂的风险，可以用其将种植孔底部的骨全部磨除至窦底黏膜处。
2.水囊或气囊的应用
为防止在提升窦底黏膜时将其撕裂，有学者提出用水囊或气囊将窦底黏膜推入上颌窦，以减少窦底黏膜撕裂的风险。但由于水囊或气囊是球形扩大，其作用点是在窦底黏膜最高处，此作用点远离需剥离的黏膜处，临床经验得出：剥离施力处越接近需剥离的黏膜与骨壁粘连处，出现黏膜撕裂的可能性越小；相反，越远离造成撕裂的可能性越大，所以这种方式还有待改进。
3.流体压力技术
采用牙槽嵴顶入路，用超声骨刀预备至上颌窦黏膜，检查其完整。应用密闭的空心提升器，利用液体的不可压缩原理及帕斯卡定律，将生理溶液注射到上颌窦黏膜下空间，进行窦膜分离。膜穿孔风险下降、介入过程简单、医患不适程度低。
4.内窥镜的应用
由于经牙槽嵴冲顶式提升术式是在盲视下手术，而侧壁开窗式提升术式又有较大的创伤和术后反应，Kiyokawa等尝试采用内窥镜施行手术，这既可达到手术的可视，又可达到微创的效果，是值得研究的一种改进方向。
四、冲顶式上颌窦底提升种植后的愈合期
五、冲顶式上颌窦底提升术的并发症
对于冲顶式上颌窦底提升术而言，种植体的失败常常发生在愈合早期。手术失败与吸烟、患者口腔卫生状况、牙周情况、缺乏初期稳定性、剩余骨高度不足、过大的咬合力等因素有关。
并发症的临床表现：种植体脱落、上颌窦炎、上颌窦黏膜穿孔
1.生物学并发症
与生物学过程有关，影响种植体支持组织的并发症，主要包括种植体丧失、种植体周龈炎、种植体周围炎等。
确认此类并发症需要临床和X线检查。
冲顶式上颌窦底提升术的种植体存留率：修复体负载后12~64个月（平均27.1月，中位数24月）存留率83%~%（平均95.9%，中位数97.3%）
2.上颌窦底黏膜穿孔
3.上颌窦炎
上颌窦手术后的感染只发生在少数病例中，约3%。
研究表明，术中黏膜穿孔与术后上颌窦移植物感染没有相关性。
全身系统性应用抗生素，局部清创、冲洗能有效控制感染。治疗过程中，部分移植物可能丧失，大部分被骨组织覆盖，通常不需要再进行植骨手术即能进行种植手术。
文献报道，吸烟患者有更高的发生率。
二、“侧开窗式上颌窦提升术、并发症及处理”??一、侧壁开窗式窦底提升术
上颌窦的侧壁是由前斜面和后斜面会聚于颧牙槽嵴而成，由于后斜面斜向后内，在临床操作中很难直视，因此开窗部位一般是从颧牙槽嵴后缘处开始，向前至前斜面，长度约15mm的部位开窗。于开窗部位进入上颌窦，将上颌窦底黏膜剥离向内上方推移后，植入骨代用品，根据手术设计同期或延期植入种植体。
二、上颌窦底提升术后种植体的植入
术后是否同期植入种植体，取决于牙槽嵴剩余骨量。
常规治疗方案中，牙槽嵴剩余骨高度小于4mm时，需先进行骨增量手术，待新骨生成后，再行二期种植体植入。这种治疗方案由于需2次手术，增加了患者的负担和复诊次数，需要较长的治疗疗程。
三、开窗部位骨板的处理方式目前有3术式：磨除式、翻入式、揭盖式
1.磨除式
应用金钢砂磨头将开窗处的上颌窦前外侧壁完全磨除。
优点：是开窗的大小可在术中根据需要较为方便地调整。
缺点：是在骨壁磨除至接近上颌窦黏膜时有意外撕裂黏膜的可能，尤其是东方人上颌窦黏膜较薄，导致意外撕裂的可能性更大。
开窗处的骨壁是一很好的自体骨来源，专用的骨屑收集器，是在磨削骨壁的过程中与冷却盐水一起抽吸过滤，很难保证不受唾液的污染，所以在临床上较少应用。
利用骨刨，是一个很好的方法，但术前一定要通过CT评估术区骨壁的厚度。
2.翻入式
按开窗所设计的长方形边缘用金钢砂磨头作骨切开线，然后用一钝器轻敲使此长方形骨切开线内的骨板松动，形成一个铰链状结构翻入上颌窦内。让侧壁骨块成为新的上颌窦底。
缺点：在上颌窦内存在窦内纵隔时，手术操作较困难。因为在手术中通常难以确定窦内纵隔的确切位置，如果开窗部位未能避开时，则骨块的翻入就非常困难；另外，必须作2个小的开窗，这也增加了手术的时间和难度。有研究证实：窦内纵隔的出现率可达20%以上。Zijderveld等认为，有48%的患者由于存在窦内纵隔影响到上颌窦提升的操作。
对于有纵隔存在的病例，临床多采用揭盖式的手术方式。
3.揭盖式
在开窗处磨至透见窦底黏膜呈淡蓝色后，用骨膜剥离子将骨块撬动、剥离并向外翻起。
骨纵隔的存在不影响原计划的开窗大小和部位。
由于上颌窦腔内存在一定的压力，有将窦内骨移植物向外推挤的趋势，可能从开窗部位推挤溢出。在完成提升植入骨移植物后，还可将所揭下的骨盖覆盖于骨窗处，可有效阻挡骨代用品溢出。此骨块多数为一长方形，所以还可以将其旋转90°嵌入骨窗内，阻挡效果更好。
游离骨块，若不能获得黏骨膜的有效供血，容易出现死骨，影响预后。
4.上颌窦底提升术侧开窗的处理：覆盖屏障膜、不覆盖屏障膜
建议：覆盖屏障膜，起GBR（引导骨再生）作用
四、不同情况下上颌窦提升术（SFE）的手术与修复时机
剩余牙槽嵴骨高度
一期手术
二期手术
修复程序
6mm
SFE（穿嵴、开窗）+同期植入种植体
不需要二期手术
一期手术后3个月
移植物
自体骨
自体骨+骨替代物（1:1）
骨替代物
3~6mm
SFE（开窗）+同期植入种植体
不需要二期手术
一期手术后3~4个月
一期手术后3~4个月
一期手术后6个月
移植物
自体骨
自体骨+骨替代物（1:1）
骨替代物
SFE（开窗）、初期稳定性不足
植入种植体
二期手术后3个月
二期手术后3个月
二期手术后3个月
移植物
自体骨
自体骨+骨替代物（1:1）
骨替代物
一期手术后4~6个月
一期手术后6个月
一期手术后9~12个月
3mm
SFE（开窗）
植入种植体
二期手术后3个月
二期手术后3个月
二期手术后3个月
移植物
自体骨
自体骨+骨替代物（1:1）
骨替代物
一期手术后6个月
一期手术后6~8个月
一期手术后9~12个月
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