改良Wormald术式与球囊导管扩张治疗
ComparativeanalysisoftheefficacybetweenimprovedWormaldandballooncatheter
dilationintreatingfrontalsinuslesions
张旭东，陈小瑞，王晓玲，姚书霞，李楠（医院耳鼻咽喉头颈外科，河南郑州）
关键词：额窦病变；改良Wormald术式；球囊导管
-（）08--03R.6B
DOI:10./j.-..08.
额窦解剖位置及其引流结构复杂，额窦手术往往存在较高风险，为鼻内镜手术的难点，慢性额窦炎术后复发率也最高[1]。近年，国内引入球囊导管扩张治疗额窦病变，因其价格昂贵，技术要求高等，尚未能广泛应用。年5月至年1月，我科应用改良Wormald的术式即Wormald术联合额窦开口引流管植入，比较两种术式疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取在我科进行鼻内镜手术的额窦病变，并坚持随访6~12个月以上的患者37例，58侧为研究对象，以头痛、脓涕及额窦区压痛为主要症状。其中单纯额窦炎5例，7侧；伴其它鼻窦炎32例，51侧。男20例，33侧，女17例，25侧，年龄36~59岁，平均37.26岁。根据患者意愿分为两组，A组22例（32侧）行Wormald改良术式，B组15例（26侧）行鼻窦球囊导管扩张术单纯鼻内镜下额窦开放术。比较两组患者术后额窦开口情况。所有患者术前进行鼻内窥镜、CT影像检查并进行额窦及引流结构三维重建，了解钩突附着及其头端残留情况、额窦区气房、鼻丘气房、额窦内口直径等。两组患者手术适应症相同，年龄、性别和慢性鼻窦炎分型等差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
1.2.1手术方法患者仰卧，采用全麻下手术，控制性降压。A组：反复应用肾上腺素及丁卡因棉片收敛并表面麻醉鼻腔黏膜后，按常规先行其它鼻窦区手术，完成后清理并切除钩突上端，在中鼻甲与鼻腔外侧壁交叉的“腋窝”外侧方，切开黏膜，作一蒂部在内上的黏膜瓣，翻起并注意保护黏膜瓣，暴露鼻丘气房前壁，用动力系统磨钻打开前壁，进入气房后继续向上磨除，越过鼻丘至额骨鼻突，磨除部分额骨鼻突，暴露额窦顶壁及前壁。磨除鼻丘气房上壁、后壁及额周气房，使额窦底壁以及额隐窝的前壁充分开放，咬切钳除去中鼻甲附着处与鼻中隔之间的额窦底壁，暴露额窦内侧壁，充分暴露额窦口。额窦口开放最少以大于5mm吸引管顺利通过为度，观察额窦口周围病变并清除之。在处理额窦口周围病变时，注意保护周围黏膜，尽量只对额窦口前壁或内侧前部区域进行处理，绝对避免对额窦口周围黏膜造成环形损伤。吸引器清除窦腔内病变组织，再用温生理盐水及地塞米松混合液缓慢、反复冲洗窦腔。治疗组选取已制备的硅胶引流管，根据额窦口大小选择适合管径（P0.5mm），松紧适度，以起到扩张、塑形额窦口的目的，缓慢经额窦口植入引流管，植入长度以无明显阻力为度。固定引流管外口，应用无创线缝合固定引流管外口于中鼻甲前段黏膜。复位黏膜瓣，应用可吸收填塞材料固定。所有操作尽量在0°内镜下进行，30°及70°内镜辅助。硅胶引流管置入时间不少于半年，拔管标准为开放额窦口周围黏膜完全上皮化及局部无肉芽等。如有以上情况，需延长拔管时间至达到拔管标准。镜下图见图1、2。
B组：反复应用肾上腺素及丁卡因棉片收敛并表面麻醉鼻腔黏膜后，按常规先行其它鼻窦区手术。根据钩突附着采取不同路径插入额窦球囊导管。钩突附着于中鼻甲者，引导导管顺半月裂向上引导插入额窦球囊导管；钩突附着于眼眶者，引导导管顺钩突与中鼻甲间的间隙向上引导插入鼻窦球囊导管。观察随导管插入的发光导丝，额窦前壁有光斑后确认导管已正确插入额窦，注水加压扩张额窦口，前后3次。扩张后再用温生理盐水及地塞米松混合液缓慢、反复冲洗窦腔。
1.2.2术后综合治疗左氧氟沙星氯化钠注射液静滴5d，0.4g/次，2次/d，预防感染。术后1周进行鼻腔冲洗，清理术腔纤维凝血块和分泌物，应用布地奈德鼻喷剂4周，2喷/次，2次/d，减轻鼻腔黏膜水肿，保持鼻腔通气和引流。分别于术后2周、4周、8周、12周、6个月鼻内镜下随访，注意清除囊泡和息肉，防止黏膜粘连，尽量减少再损伤。
1.2.3术后疗效评定方法术后6个月复查。治愈：症状消失，鼻内镜检查额窦口周围无分泌物、芽孢、粘连，窦口直径＞4mm，引流通畅，鼻窦CT影像显示额窦及引流结构三维重建提示正常。好转：症状基本消失，鼻内镜检查见额窦口周围少量分泌物，但无肉芽、芽孢，窦口直径2~4mm，引流基本通畅，鼻窦CT影像额窦及引流结构三维重建提示额窦黏膜增厚。无效：症状改善不明显，鼻内镜检查额窦口周围分泌物、肉芽、芽孢，窦口直径＜2mm，引流基本通畅，CT检查额窦引流结构三维重建提示额窦炎症明显。
1.2.4统计方法应用统计软件SPSS17.0对相关数据进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
患者术后1周出院。术后6个月随访，A组治愈28侧，好转3侧，无效1侧，治愈率86.5%；B组治愈22侧，好转3侧，无效1侧，治愈率84.6%。两组患者的治愈率差异无统计学意义(P＞0.05)。
3讨论
额窦作为整个鼻窦气化最丰富的窦腔，有着其自身特殊的引流结构，引流结构周围分布着存在诸多变异的各类气房[2-4]。以往钩突头端附着处常被作为术中额窦开口的参考标志，而钩突的形态变异较大，钩突头端的处理直接影响前筛的开放及寻找前筛顶内标志额突等。如处理经验不足常将额隐窝与前筛窦气房混淆，把前筛气房当成额隐窝比邻结构的鼻丘或筛泡，手术不但不能很好的处理好额隐窝，反而易损伤颅底，造成额隐窝或额窦口黏膜病变不能完全清除，不能有效解决额窦引流不畅，额窦的黏膜纤毛引流系统不能恢复，引流结构再阻塞或加重，导致额窦病变复发。所以额窦引流结构的恢复与重建是处理额窦病变的关键。
鼻内镜鼻窦球囊额窦扩张术技术正逐步应用于临床，球囊导管顺利进入额窦是手术操作的关键。该操作需在70°鼻窦内窥镜下完成，术前必须通过CT检查明确钩突上端的附着点，根据附着点判定额隐窝开口位置，球囊导管植入成功标志是额窦前壁可见发光导丝的透照光斑。球囊导管扩张术的优点是很大程度上保留了正常组织黏膜，有效保护了黏膜功能，减少了局部粘连、肉芽增生等造成术后再狭窄的几率。缺点是患者因手术材料昂贵不易接受等。
额窦骨成形技术对术者要求更高[5-7]。以澳大利亚Wormald为代表的学者提出经鼻内镜下鼻丘径路治疗慢性额窦炎Wormald术式[8,9]。从解剖结构看鼻丘气房标志着前筛房的最前界，额隐窝为其后界，后外侧则与纸样板相连，钩突形成其下内界。其周围结构包括上颌骨额突、额窦、鼻骨、泪骨等，鼻丘气房位置恒定，是合适的额窦手术标志[6]。其理论核心有两点：额隐窝前壁由鼻丘构成；鼻丘气房在高分辨率CT上的出现率接近百分之百。由于鼻丘气房的恒定性，通过鼻丘入路进行额窦开放，恢复与重建额窦引流结构更安全、确切。慢性额窦炎术后复发的原因是开放的额窦引流结构再狭窄，Wormald术式中往往伴随局部黏膜损伤，为后来的局部再狭窄埋下隐患。改良Wormald术式即Wormald术联合额窦口引流管植入治疗额窦病变，优点在于一是不需角度镜，在0°镜下即可完成手术，术区暴露完整，解剖结构辨认简单，通过切除鼻丘气房，很容易暴露额隐窝、额窦口，）大大减少了术者操作的误判。二是硅胶管的置放即可塑形额窦引流结构，扩大窦口，避免增生，还可通过引流管冲洗窦腔，促进窦腔黏膜炎症尽快消退，加速窦腔黏膜功能恢复。我们体会如术后窦口直径保持在2mm以上，就不会影响引流。在引流管置入前，额窦口开放要确切、充分，并非越大越好，尽量保护好额窦口周围的黏膜。放置引流管应该顺势缓慢而进，置入的管径应因人而异，大小适度。管径太小，一旦术后早期黏膜水肿消退，就起不到压迫塑形作用，也容易脱落；管径过大不仅置放困难，更重要的在置放时容易造成通道内的黏膜损伤，局部肉芽形成，影响疗效。
综上所述，球囊导管扩张术在国内刚刚引入，操作及相关器械运用还有待完善。Wormald改良术式对术者操作要求相对较低，疗效确切，经济方便，且两组比较治愈率没有差异，为额窦病变的外科治疗开辟了新途径。
[1]周兵,韩德民,张罗.内镜额窦手术的基础与临床[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,(1):81-85.
[2]黄谦,周兵,张罗,等.影像导航辅助内镜下额隐窝气房分布解剖特征研究[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,,17:43-46.
[3]王小路,单希征,高建华.额窦引流通路可视模型构建及空间方向分析[J].中国组织工程研究与临床康复,,26:-.
[4]LienCF,WengHH,ChangYC,etal.Computedtomographicanalysisoffrontalrecessanatomyanditseffectonthedevelopmentoffrontalsinusitis[J].Laryngoscope,,12:-.
[5]HildenbrandT,WormaldPJ,WeberRK.EndoscopicfrontalsinusdrainageDraftypeIIIwithmucosaltransplants[J].AmJRhinolAllergy,,26(2):-51.
[6]BeuleA,AthanasiadisT,AthanasiadisE,etal.EfficacyofdifferenttechniquesofsinonasalirrigationaftermodifiedLothropprocedure[J].AmJRhinolAllergy,,23(1):85-90.
[7]NaidooY,BassiouniA,KeenM,etal.Riskfactorsandout鐧界櫆椋庡尰闄?鐧界櫆椋庡尰闄?
