新医读片鼻塞两年，一做CT没想到是这
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本期病例来源：新医院，点评老师：张会杰
患者：女，81岁。
主诉：右侧鼻塞2年余，加重半月。
现病史：2年前无明显诱因出现右侧鼻塞，伴有流脓涕、嗅觉减退，无明显头痛、发热、涕中带血、视力减退、复视症状，未治疗，上述症状持续存在，半月前无明显诱因右侧鼻塞加重。
查体：右侧鼻腔可见新生物，触之易出血，下鼻甲、中鼻甲结构不可见。
手术所见
镜下见右侧鼻腔充满新生物，咬切钳切除肿瘤留病理检查，鼻内镜下观察见右侧中鼻甲尚未侵犯，右侧下鼻甲下缘、钩突、上颌窦内侧壁、筛窦前壁、额隐窝可见肿瘤组织侵犯，切除下鼻甲肿物，切除大部分右侧上颌窦内侧壁，探查见右侧眶纸板骨质有破坏。
腺样囊性癌多见于中老年人，是一种生长缓慢的恶性肿瘤。最常发生于大和小涎腺，偶尔见于泪腺、鼻咽部。鼻腔、鼻窦和口腔包括硬腭的小涎腺常见的分布部位，小涎腺的腺样囊性癌较大涎腺更常见。腺样囊性癌占鼻腔和鼻窦恶性肿瘤的5%~15%，约1/2发生于上颌窦，约1/3发生于鼻腔，发生于筛窦、蝶窦及额窦少于5%。
大部分肿瘤形态不规则，侵袭性破坏周围的结构，容易沿神经周转移。是颅底和中枢神经系统受侵的常见途径，有些可出现“跳跃性”生长，出现此征象往往提示预后不良。
影像表现鼻腔及鼻窦腺样囊性癌形态不规则，边界不清晰，密度或信号不均匀，内可见多发、小的囊变区，少数有钙化，伴邻近骨质浸润性破坏，也可侵犯眼眶、颅内、翼腭窝、颞下窝等邻近结构。
鉴别诊断内翻乳头状瘤：
鼻腔软组织肿块影，边界较清楚，密度较均匀，少数可伴有钙化，小肿瘤多局限于鼻腔内，大的肿瘤常蔓延到邻近鼻窦，增强后肿瘤多为均匀的中度强化。邻近骨质受压变薄，大的肿瘤可破坏骨质。
鳞状细胞癌：
通常发生于中老年人，男性多见。CT表现为鼻腔或鼻窦内不规则软组织肿块，密度不均匀，多伴有出血、囊变，少数可见有钙化，边界不清，周围骨质弥漫性破坏，广泛累及邻近结构。
黑色素瘤：
有色素性黑色素瘤MRI具有特征性，T1WI表现为高信号，T2WI表现为低信号。
无色素性黑色素瘤T1WI为低信号，T2WI为高信号，诊断较为困难。
淋巴瘤：
淋巴瘤可表现为侵袭性，大多数增强呈轻-中度强化
总结
本例为老年女性，病变部位较多，右侧眼眶、额窦、筛窦均有，符合腺样囊性癌的“跳跃性生长”，病变内部不均匀，可见小片状无强化区，腺样囊性癌内常见多发小囊变区。上颌窦壁、眼眶、筛窦壁、牙槽骨骨质破坏符合恶性特点。
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