协和疑难病例妊娠晚期的胸痛挑战
来源：《中国医学论坛报》
作者：医院心内科叶益聪
病例简介
主诉及现病史：患者女性，33岁。因“活动后胸痛2年，加重2个月”入院。
年冬季起患者无明显诱因出现活动后胸痛，快步行走或上2层楼即出现，休息10分钟可缓解，无胸痛、大汗等不适，夜间可平卧，无双下肢水肿，外院行胸部CT未见明显异常（未见报告）。
年9月12日末次月经后受孕，年3月（孕24周）起饱食后出现胸骨后疼痛，范围手掌大小，向后背、双肩部放射，持续数分钟可自行缓解。
年4月（孕28周）就诊外院，查血常规示白细胞（WBC）9.73×/L，血红蛋白（HGB）76g/L，平均红细胞体积（MCV）82fl，血小板（PLT）×/L；尿常规、便常规、肝肾功能（-）；炎性指标超敏C反应蛋白（hsCRP）4mg/L，红细胞沉降率（ESR）66mm/h；抗核抗体（ANA）（-）。发作时心电图示窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4~V6导联ST段压低，aVR导联ST段抬高0.05mV；心脏标记物（-）。为进一步诊治入院。
发病以来，患者有口眼干，无发热、口腔及外阴溃疡、眼红眼痛、皮疹、光过敏、关节肿痛、尿中泡沫增多、鼻咽部溃疡等，食欲、精神可，睡眠差，大小便正常。
既往史：年10月，患者因锁骨上淋巴结肿大就诊，活检病理及影像学提示霍奇金淋巴瘤（结节硬化型，ⅡA期），年10~12月在外院行加速器6MV斗篷野放疗全颈DTcGy，纵膈DTcGy，双腋窝DTcGy，疗效完全缓解（CR）。否认高血压、冠心病等慢性病史。
个人史：无吸烟及长期饮酒史。
婚育史：G2P1A1，2年前孕3个月时因胚胎停育流产1次，育有1女，配偶及女儿体健。
家族史：否认有心血管疾病家族史。
查体：患者体温36.4℃，脉搏次/分，呼吸23次/分，血氧饱和度（SpO2）%
NC2L/min，体质指数（BMI）21.8kg/m2。血压:（右上肢）/53mmHg，（左上肢）87/60mmHg，（右下肢）/58mmHg，（左下肢）/57mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心界正常，心率次/分，心律齐，P2=A2，肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。双踝部轻度对称可凹性水肿。左桡动脉搏动较对侧弱，双足背动脉搏动正常。宫底位于脐与剑突之间。诊治经过
入院后完善检查
常规检查
血常规：WBC12.42×/L，中性粒细胞（NEUT）9.53×/L，HGB82g/L，MCV83.4fl，PLT×/L，网织红细胞（RET）3.02%。尿常规（-）。大便常规+潜血（-）。
生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）10U/L，白蛋白（Alb）29g/L，总胆红素（TBil）5.8μmol/L，直接胆红素（DBil）1.5μmol/L，K+3.8mmol/L，血尿素（Urea）3.90mmol/L，肌酐（Cr）41μmol/L，总胆固醇（TC）5.16mmol/L，甘油三酯（TG）4.15mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.18mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.37mmol/L。凝血指标正常。
甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸（T3）2.ng/ml，余正常。贫血相关：铁蛋白18ng/ml，铁46.3μg/dl，转铁蛋白饱和度9.6%，维生素Bpg/ml，叶酸5.9ng/ml。
免疫指标
炎性指标：ESR65mm/h，hsCRP6.58mg/L。免疫球蛋白及补体水平基本正常，抗核抗体、抗双联DNA抗体、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均（-）。
心脏方面
心脏标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（-），氨基末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）pg/ml。超声心动图：左房前后径33mm，左室舒张末内径48mm，左室射血分数（LVEF）63%，估测肺动脉收缩压41mmHg，左室内可见假腱索，轻度二尖瓣关闭不全。
冠状动脉（冠脉）CT血管成像（CTA）：右冠优势型，左主干管腔近全程次全闭塞（图）；前降支近段管腔轻度狭窄，中远段管腔未见明确狭窄；回旋支近段纤细，远段显示不清，不除外狭窄；右冠脉近段少量钙化斑块，管腔未见明显狭窄。
血管方面
血管超声：双侧颈动脉管壁不规则增厚；右侧锁骨下动脉起始部低回声，左侧锁骨下动脉、左上肢动脉流速减低；下肢动脉未见异常。
孕产方面
晚孕超声检查（经腹）：宫内晚孕，头位脐带绕颈一周宫腔内带状分隔，粘连带？羊膜片？监测胎心、胎动、宫缩情况无明显异常。
诊断：患者大动脉炎可能性大，冠脉受累，左主干病变，稳定性心绞痛，加拿大心血管病学会（CCS）分级Ⅲ~Ⅳ级。颈动脉、锁骨下动脉、左上肢动脉受累。宫内孕34周。
围产期治疗
考虑患者虽有冠脉病变，但病变稳定，为劳力后心绞痛。而贫血和妊娠加重心肌缺血，因此纠正贫血（予以输注浓缩红细胞4U），给予单硝酸异山梨酯30mg，qd，美托洛尔12.5mg，q12h（使用后监测发现胎心下降，遂停用），患者活动耐量较前改善，进食及床旁活动未再发作心绞痛，血压/60mmHg，心率80~90次/分。以地塞米松6mg肌肉注射每日2次促胎肺成熟，后继予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉注射每日1次。于产科和麻醉科协商后，考虑患者目前冠脉病变稳定，心绞痛CCS分级Ⅱ~Ⅲ级，胎儿分娩可以存活，应尽早终止妊娠。年5月17日（孕34周）在腰硬联合麻醉下行剖宫取子术，术中保持血压稳定，术中及术后无心绞痛发作。
产后进一步完善血管受累情况评估。全身正电子发射体层摄影（PET）/CT：扫描野范围内大动脉壁代谢正常；右肺上叶近胸膜处小结节，代谢未见增高，考虑良性病变。冠脉造影：左主干次全闭塞，左前降支近段局限狭窄50%，TIMI血流Ⅰ级，回旋支纤细，开口局限狭窄90%，TIMI血流Ⅰ级，右冠脉散在斑块，TIMI血流Ⅲ级。头颈CTA：左锁骨下动脉中远段管壁增厚，管腔重度狭窄、局部闭塞，可见侧支循环形成，符合大动脉炎表现；甲状腺多发类圆形或不规则形低密度或混杂稍低密度结节，增强扫描见不均匀强化；双侧上颌窦炎。主动脉CTA：降主动脉局部管壁不规则稍增厚。6分钟步行试验：m。
后续治疗及随访
治疗原发病方面：分娩后开始改用口服甲泼尼龙琥珀酸钠40mg每日1次口服，并加用甲氨蝶呤10mg每周1次口服。心脏方面：予氯吡格雷75mg每日1次口服抗血小板，同时加用美托洛尔缓释片71.25mg每日1次、曲美他嗪20mg每日1次抗缺血治疗。病情平稳出院。
随访患者日常活动基本无受限，重体力劳动后仍有胸闷气短，出院3个月后复查冠脉CTA：左主干及其他冠脉病变基本同前。
小结：这是1例妊娠合并大动脉炎累及冠脉左主干的病例，由于患者处于妊娠期，因此本例患者的诊治方案极具有挑战性，如何权衡利弊，保证产妇安全分娩是最为关键的问题。冠脉CTA，尤其是妊娠晚期，对胎儿的辐射剂量是相对安全的。在通过CTA明确病变解剖后，强化抗心绞痛治疗，改善贫血，提高患者心绞痛的阈值，加以配合麻醉及围手术的支持，使得产妇顺利分娩。随后针对其原发病因进行系统评估和筛查，产后及时接受原发病——大动脉炎的免疫治疗，最终得以母子平安。
协和疑难病例：为何反复胸痛？
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