防治实践远程会诊晴隆县对伴脑血管疾病
年3月14日上午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球通过远程医疗系统对我院心内科一名高血压伴脑血管疾病的患者进行会诊。晴隆县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任韦国芳组织本科室医务人员学习、交流。
一、病例资料患者女性，76岁，因“发现血压高3年，头昏3+小时”入院。病例整理如下：
1、病史现病史：患者诉3年前体检时发现血压升高，最高血压值诉说不清，当时无发热、咽痛，平时规律口服降压药（具体不详）控制血压，未规律监测血压，具体血压控制情况不详，白昼尿3-4次/日，夜尿2次，无头昏、视物旋转。
3小时前无明显诱因出现头昏，呈持续，与体位改变无关，伴眼花、视物旋转，无耳鸣，感心慌、胸闷、气促，恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐胃内容物，非喷射样呕吐，无意识障碍，无言语含糊，无胸痛、心前区压榨感。白昼尿2次/日，夜尿2次。
院外未作任何处理，遂就诊我院急诊，测血压/mmHg，立即予乌拉地尔泵入，泮托拉唑抑酸护胃处理，患者仍感头昏，为进一步系统诊治，门诊以“高血压危象”收入我科。
患者病来无憋醒及呼吸困难。病来精神、饮食及睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者诉既往反复咳嗽、咳痰、气促10年，每年发病持续2-3月以上，持续2年或2年以上，冬季发病为甚，发病时常于卫生院级当地卫生室输液治疗可好转。
个人史、家族史：无吸烟、饮酒嗜好。口味一般，无打鼾史。父母已故，否认家族遗传倾向的疾病及传染病病史。
2、查体体温36.3℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压/mmHg，血氧饱和度91%。急性痛苦病容，平车推入病房。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性啰音，无哮鸣音。心前区无异常隆起，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。Dix-Hallpike（阳性），四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力Ⅳ+级。
3、辅助检查血常规：白细胞14.03×10^9/L，中性细胞数10.03×10^9/L，中性细胞比率71.5%，血红蛋白g/L。复查：白细胞12.45×10^9/L，中性细胞数10.67×10^9/L，中性细胞比率85.7%，血红蛋白g/L。
尿常规：葡萄糖1+。
血生化：谷丙转氨酶21.2U/L，谷草转氨酶14.7U/L；肌酐42umol/L，尿素9.9mmol/L；淀粉酶62U/L；葡萄糖（餐后）9.43mmol/L；胆固醇7.9mmol/L，甘油三脂1.69mmol/L；钾3.59mmol/L，复查血钾3.95mmHg；血同型半胱氨酸8.5umol/L。
甲状腺功能：FT.05pmol/L，
心电图：窦性心律，心率65次/分，T波倒置。复查：窦性心律，心率75次/分。
心脏彩超：室间隔厚度13-14mm，左室后壁厚度12mm，左心室舒张期内径33mm，左房内径28mm，LVEF68%。提示：静息状态，室壁收缩活动未见明显减低。左室壁整体增厚。主动脉瓣轻度返流、左室四肢功能减低。
肾动脉超声：双侧肾动脉未见明显异常。
颈部超声：右锁骨肾动脉起始部管腔内斑块形成。双侧颈内静脉目前未见异常。
24小时动态血压监测：全天平均血压/68mmHg，白昼平均血压/69mmHg，夜间平均血压/66mmHg。
头颅CT示：1、老年性脑改变。2、右侧基底节区见小片状低密度影，软化灶/梗塞灶？。
头颅MRI+DWI示：1.考虑两侧小脑半球急性脑梗死，右侧明显。2.T2WI/FLAIR脑白质深部多发高信号，考虑脑白质变性，Fazekas分级0级。3.双侧基底节区陈旧性腔梗灶；右侧侧脑室前角旁软化灶并胶质增生。4.脑萎缩。5.空泡蝶鞍。6.双侧筛窦、左侧上颌窦少许炎症。
胸部CT示：1.考虑双肺感染，右肺下叶肺不张。2.双侧胸膜增厚。3.心影增大。4.考虑右肱骨头陈旧性骨折并脱位及假关节形成。5.主动脉硬化。6.胸椎退行性改变。
4、目前诊断1）高血压危象
2）脑梗死急性期
3）高血压性心脏病
4）急性胃粘膜病变
5）慢性支气管炎
急性加重期
I型呼吸衰竭
6）冠状动脉粥样硬化性心脏病？
7）颈部动脉粥样硬化
5、治疗非洛地平缓释片
贝那普利片
阿司匹林肠溶片
氯吡格雷片
阿托伐他汀钙片
甲磺酸倍他司汀片
盐酸氟桂利嗪胶囊
脑蛋白水解物、胞磷胆碱钠、血塞通、依达拉奉
二、远程指导贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科主治医生钟婧婕听完病例汇报后问到：患者有无眼震，有无耳鸣、耳石症，行走时有无左右晃动，看片子头颅梗死面积是不是很大，症状缓解行走有无问题等。
韦国芳回答：患者无耳鸣、眼震，症状缓解后无左右晃动，脑梗面积有点大。
钟婧婕说到：小脑急性梗死患者，有行走不稳共济失调等症状是可以解释的。报告示双侧小脑梗死，要考虑椎基底动脉主干道病变，重点筛查椎基底动脉有无病变。双侧小脑梗死，也可能是心源性血栓引起，延髓、脑干也会受到波及，可完善动态心电图进一步评估。
患者主要表现为发作性视物旋转，持续性头昏。脑梗死急性期患者，暂不建议使用盐酸氟桂利嗪胶囊。此药在一定剂量下可损害老年人椎基底神经功能，可引起帕金森症状。可加用尼麦角林改善症状。
韦国芳问到：患者目前情况是否需要行冠状动脉CTA检查？
余振球反问到：这位患者冠心病危险因素有哪些？
韦国芳答到：年龄、高血压、绝经女性、高血脂。
余振球说，还有糖耐量异常。并问患者干活时有无胸闷、胸痛？
韦国芳回答：没有。
余振球：患者无冠心病临床表现，心电图未见明显异常。冠状动脉造影检查的首要目的是为了治疗，其次才是明确诊断。目前患者脑血管疾病不稳定，脑血疾管二级预防药物与冠心病治疗药物是一致的。暂时不建议做此检查。
余振球纠正诊断解释了过去定义的高血压危象和高血压脑病的区别。
现在高血压急症：高血压患者在某种诱因下急性发作发生心、脑、肾损害的心血管疾病。有急性脑梗死就不写高血压危象。
高血压危象与高血压脑病的区别：高血压危象主要是交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多，导致外周血管收缩引起的表现。
高血压脑病：高血压患者出现血压升高超过脑血管调节范围，以脑水肿为突出改变。
治疗上高血压危象以扩血管为主，高血压脑病以脱水减轻脑水肿为主。
余振球建议把贝那普利片换用厄贝沙坦片，避免干咳症状。继续口服非洛地平缓释片。排除气管炎后加用富马酸比索洛尔片口服，从小剂量开始。加用单硝酸异山梨酯片改善症状。
贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习班
学员
黔南布依族苗族自治州晴隆县心内科医生
董家玮
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