京港感染论坛

十年京港，逐梦感染病精准诊疗

患者，男，67岁，慢性肾衰竭，维持性腹膜透析13年余，一直在我院肾内科门诊就诊。4个月前，患者于腹透后出现间断下腹部绞痛，腹透液浑浊，超滤量较前有所下降，来我院肾内科就诊。当时查腹透液常规白细胞/ul,多个核89%，考虑腹膜透析相关腹膜炎。后经治疗腹痛好转，腹透液澄清。此次常规就诊患者诉偶有腹部隐痛，腹透液清晰，超滤量较以前无明显变化，规律复查腹透液常规，并送微生物培养、腹透液测序检查。

实验室检查

WBC:6.59*10?/L,N%:69.7%，LDH:U/L,Urea:24.61mmol/L,Cr:umol/L,P:1.82mmol/L。腹透液白细胞/ul,多个核60%。

患者腹透液被注入血培养需氧瓶、厌氧瓶后，放入梅里埃VirtuO全自动血培养仪中培养，需氧瓶在36.7小时后报阳。将报阳培养液在血平板、伊红平板上进行转种，并制备涂片。涂片直接进行革兰染色，镜下可见细菌呈多形性，球形、球杆状、杆状（如图1）。转种的血平板、伊红平板放37℃，5%CO2培养，24小时后平板上生长灰白色细小菌落，无溶血环。48小时后，菌落呈白色中等菌落。72小时后，菌落呈白色大圆菌落，且中央呈皱缩状，凸起，高度卷曲（如图2—图4）。伊红平板无菌落生长。

图1：需氧瓶报阳后直接涂片，革兰氏染色，镜下细菌形态呈多形性。

图2：24h，5%CO2，细小菌落

图3：48h，5%CO2，中等菌落

图4：72h，5%CO2，大圆菌落

将生长3天的菌落边缘和中央进行涂片，边缘菌落整齐，表面光滑，革兰染色多呈球状、球杆状（如图5）。中央菌落凸起、高度卷曲，革兰染色多呈杆状、长杆状（如图6）。

图5：边缘菌落多成球状、球杆状

图6：中央菌落多呈杆状、长杆状

纯菌落用MALDI-TOfMS进行质谱鉴定。质谱鉴定为空气罗氏菌（Rothiaaeria），评分为2.分。同时，提取DNA后送16SrRNA进行测序，结果为Rothiaaeria,一致率为98%。肾内科门诊送腹透液测序回报结果为Rothiaaeria，与培养结果一致。根据WS/T-，空气罗氏菌药敏参照棒状杆菌属。

治疗经过

4个月前，患者腹透后出现间断下腹部绞痛，腹透液浑浊，考虑腹膜透析相关腹膜炎，给予头孢曲松钠+万古霉素入腹透液治疗，患者腹痛好转，腹透液澄清。3个月前，患者在换出口管后再次出现下腹部绞痛，给予头孢曲松钠+万古霉素入腹透液，同时口服制霉素片+左氧氟沙星治疗，腹疼好转。1个月前，停用左氧氟沙星，给予给予头孢曲松+万古霉素入腹透液，同时口服制霉素片治疗。1周前，改为制霉素片+万古霉素入腹透液治疗。此次常规就诊腹透液培养见空气罗氏菌后，给予头孢曲松钠+万古霉素入腹透液，制霉素+利奈唑胺抗感染治疗，治疗后患者无明显腹痛，腹透液清亮，超滤量维持在-ml/天，复查腹透液常规未见异常。

1.罗氏菌属中与临床感染相关的有3个：龋齿罗氏菌（R.dentocariosa）、黏滑罗氏菌（R.mucilaginosa）和空气罗氏菌（Rothia　　aeria）。这些菌是健康口腔中的定植菌，但在一些不健康的口腔中可引起致病。它们还可能会导致血流感染、心内膜炎或其他感染。这些菌引起的感染大多数与使用免疫抑制剂治疗基础疾病有关。

2.在一些研究中，空气罗氏菌可以在十二指肠定植，除了引起常见的口腔易位外，还可以假设肠道易位的可能性。空气罗氏菌还能够感染身体的各个部位，特别是在免疫功能低下的患者中更易感染。该患者长期做维持性腹膜透析，不排除有肠道易位的可能性。另外，该患者除有腹膜透析相关性腹膜炎、慢性肾衰竭、继发性甲状旁腺功能亢进等疾病外，还有2型糖尿病、高血压等基础疾病。腹膜透析时，大量蛋白质从透析液中丢失，可导致低蛋白血症；慢性肾衰竭能导致患者营养不良、肾性贫血；慢性肾衰合并继发性甲状旁腺功能亢进时，可导致患者免疫低下。患者本身患有的糖尿病、高血压等基础性疾病也可导致患者免疫功能低下。这些因素导致患者容易感染空气罗氏菌。

3.该病人在5月14日、7月2日做维持性腹膜透析时，送腹透液常规和微生物培养，见表1：

三次腹透液培养，需氧瓶均检测出空气罗氏菌，空气罗氏菌为需氧兼性厌氧菌，生长缓慢。腹透液培养出空气罗氏菌后，临床给予抗生素抗感染治疗，患者临床症状缓解，腹透液清亮，复查腹透液常规无异常。因腹透液反复检测出空气罗氏菌，且用抗生素抗感染治疗有效，考虑为腹透管处细菌定植可能性大。

4.空气罗氏菌因形态与诺卡菌相似，容易被误认为是诺卡菌属。可对菌落进行弱抗酸染色，空气罗氏菌弱抗酸阴性（-），诺卡菌属弱抗酸（+）。因此,对两者可以采用MALDI-TOF　　MS和16SrRNA测序进行鉴别。空气罗氏菌很少能引起呼吸道感染，但在与诺卡菌属的鉴别诊断中应予以考虑，特别是易受诺卡菌感染的免疫功能低下的患者中。　　

5.与此同时，在7月27日痰培养标本中我们分离到一株黏滑罗氏菌。镜下革兰氏染色黏滑罗氏菌为革兰阳性球菌,　　多呈四联状排列，也可成双排列（图7），因此黏滑罗氏菌曾为黏滑口腔球菌，微球菌属，微球菌科。现被划归为罗氏菌属，放线菌科。在血琼脂平板上，黏滑罗氏菌呈灰白色中等圆形，干燥菌落。菌落黏性强,多牢固黏附于血琼脂平板上,不易刮取（图8）。菌落及形态与许多近缘菌如微球菌属及奈瑟菌属十分相似,若不加以染色,往往凭经验当作奈瑟菌处理。该菌触酶试验阴性，用MALDI-TOf　　MS进行质谱鉴定为R.mucilaginosa。黏滑罗氏菌是人类呼吸道的常居菌种，为条件致病菌，可引起免疫力低下患者伤口严重感染和心内膜炎。但需要注意的是因本菌为上呼吸道寄居菌,　　呼吸道标本检出本菌应结合临床症状及检出菌量综合考虑其致病性。

图7：显微镜下菌落形态

图8：血平板菌落形态

6.随后几天我们在痰标本里面又发现了几例黏滑罗氏菌，说明黏滑罗氏菌在痰培养中常可见。只是由于其菌落形态与奈瑟氏菌属及其相似，在未进行革兰氏染色的情况下，我们常常把它误认为是奈瑟氏菌属。如在免疫功能低下，菌落多且纯的情况下，它可能会致病，也可能会漏检。在日常工作中，我们如果遇到这种多且纯、干燥、粘平板的细菌还是应该多涂片镜检，确定细菌的种类，以防漏检。

参考文献(上下滑动）

[1]Rothia　　aeriaendocarditisinapatientwithabicuspidaorticvalve:case　　report.brazjinfectdis.;18(5):–

[2]Rothia　　aeriaasaCauseofSepsisinaNativeJoint.JOURNALOFCLINICALM　　ICROBIOLOGY,July,p.–

[3]Rothia　　aeriaNeckAbscessinAPatientwithChronicGranulomatousDisease:　　CaseReportandBriefReviewoftheLiterature.J　　ClinImmunol.December;32(6):–

[4]临床微生物学手册　　第12版　　第一卷原著者:Karen　　C.Carroll［美］、Michael　　A.Pfaller［美］主译:王辉、马筱玲、钱渊、李若瑜、曹建平

作者简介

张媛媛

任职于重庆市急救医疗中心检验科微生物组，主管技师，现医院检验科微生物组进修。长期从事临床微生物检验工作，研究方向：临床微生物学检验和细菌耐药机制的研究。

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作者｜张媛媛

审校｜王占伟

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