许庚鼻科团队病例精粹慢性鼻窦炎合并上
第12期
慢性鼻窦炎合并上颌骨-蝶骨畸形性骨炎1例
肖文杰欧淑敏武俊男史剑波
一般资料
患者：女，25岁
现病史：因“左侧颌面部疼痛并左侧牙痛1年”入院。1年前曾医院就诊，予行根管治疗、鼻窦开放术等，治疗后上述症状均无改善。既往无其他疾病史，无相关疾病家族史。
检查
专科查体：
左侧颜面部软组织稍肿胀，无触痛及按压痛，皮肤无红肿破溃，皮温不高，双侧鼻腔通畅，未见新生物及异常分泌物。11/21舌侧龋坏，叩痛（+/-），不松动，牙龈无红肿；25根管治疗后，无叩痛，颌面充填物无异常，不松动，牙龈无红肿；27颌面白色暂封物，无叩痛，不松动，牙龈无红肿；24/27前庭沟处轻度按压痛。张口度正常，面部未及“扳机点”。
影像学检查：
鼻窦部CT平扫提示左上颌窦外侧窦壁、底壁-硬腭，左侧蝶骨大翼、翼板弥漫性骨增厚，骨质增生内见斑点状骨质破坏，部分骨皮质不完整，周围软组织影增厚，内侧的鼻窦内膜水肿增厚，窦腔内少许积液，周围软组织影增厚。鼻中隔向右偏曲，双侧下鼻甲粘膜肥大(图1)。全身骨密度测定以及胸部、双侧肱骨、骨盆X线检查骨质均未见明显异常。
图1：
a：左侧上颌窦内软组织影，左上颌窦外侧窦壁、底壁-硬腭弥漫性骨增厚；
b：左侧蝶骨大翼弥漫性骨增厚；
c：左侧蝶骨翼板弥漫性骨增厚。
鼻窦炎相关评估量表：SNOT-22量表：59分。Lund-Mackay评分表：左侧2分，右侧0分。Lund-Kennedy评分表：左侧4分，右侧0分。
实验室检查结果：骨碱性磷酸酶（BALP）14.72ug/L、碱性磷酸酶（ALP）U/L，降钙素(CT)0.50pg/mL；总Ⅰ型胶原氨基端延长肽(PINP)74.44ng/mL；β胶联降解产物(β-CTx)0.ng/mL；骨钙素(OST)13.22ng/mL；25-羟基维生素D(D2+D3)16.8ng/mL；甲状旁腺激素(PTH)2.87pmol/L；钙(Ca)2.27mmol/L；磷(P)1.31mmol/L。
诊断与鉴别诊断
临床诊断及依据：患者左侧颌面部及牙齿疼痛1年，无恶性肿瘤及血液系统疾病病史，影像学检查提示：左侧上颌窦炎，Paget病可能性大。结合血ALP增高，血磷、血钙、全身骨密度测定正常，临床诊断为慢性鼻窦炎伴畸形性骨炎。
鉴别诊断：典型颅骨PDB病诊断相对容易，但有时需与骨纤维结构不良、转移瘤、家族性高磷酸盐血症等进行鉴别诊断。①骨纤维结构不良：是一种以纤维、骨组织类肿瘤样增生为特点的非遗传性疾病，多见于青少年，患者的血清碱性磷酸酶多正常或略高，此与PDB不同。②转移瘤：患者无相关癌症病史，且单纯颅骨转移瘤罕见。如果怀疑骨转移的话，应完善活检。活检是鉴别Paget骨病和骨转移的有效标准。③家族性高磷酸盐血症：又称青少年Paget病，是由TNFRSF11B基因突变（编码骨保护蛋白）引起的，常染色体隐性遗传，常在婴儿期发病。
治疗
本例患者的治疗分为两个阶段：
(1)先进行慢性鼻窦炎的综合治疗，插管全麻下行鼻内镜下经左侧泪前隐窝入路左侧上颌窦、筛窦开放术+左侧上颌骨病变活检术（图2），术后予鼻用激素、粘液促排剂等鼻窦炎常规治疗。在FESS手术同时进行上颌骨活检术，病理检查明确病变性质。术后病理示：1.慢性鼻窦炎2.（左侧上颌窦后壁组织）符合畸形性骨炎（图3）。
(2)明确诊断以后转入我院内分泌科进行PDB的药物治疗。予鲑降钙素注射液皮下注射抑制破骨细胞增殖、5mg唑来膦酸注射液静点抑制骨破坏。静点唑来膦酸后患者出现发热，最高38.5℃，予物理降温等对症处理后体温降至正常。经上述治疗后患者颌面部疼痛及牙痛均明显缓解。
图2：
a:鼻内镜下行左侧泪前隐窝入路，固定皮瓣；
b:用磨钻磨除上颌窦内侧骨壁、暴露上颌窦窦腔；
c:0度鼻内镜下见上颌窦内明显水肿粘膜；
d:磨钻磨上颌窦后壁部分骨质，见上颌窦后壁骨质明显增生；
e:咬骨钳咬取上颌窦后壁部分骨质留取病理，见骨质疏松；
f:缝合泪前隐窝切口，术毕。
图3：组织病理切片，示骨小梁粗细不等，有明显黏合线和骨溶解现象。左图为HE染色（×）；右图为HE染色（×）。
讨论
畸形性骨炎（Paget’sdiseaseofbone，PDB）也称变形性骨炎，年由JamesPaget首先报道，后命名为Paget病。本病以骨重建增加、骨肥大、骨结构异常，可致骨痛、畸形和骨折发生为特点[1]。欧美国家多见，但在亚洲国家少见[2]。主要好发于中老年人，发病率从50岁开始每十年增加1倍，55岁以上中老年人群中约3％～4％受累，而40岁以下仅l％。发病人群中男女比例约为3:2[3-5]。本病原因尚不明确，目前较肯定的病因主要有病毒学说和遗传因素两种学说[3-4,6]。
1、PDB临床表现：
PDB为局灶性慢性代谢性骨病，临床症状缺乏特异性，多数患者因其他原因行影像学检查或碱性膦酸酶(ALP)检测而意外发现，典型临床表现主要是渐进性加重的骨痛并骨骼畸形。病灶部位骨吸收和骨形成异常，导致骨解剖结构和外观发生变化，引起疼痛、骨折和畸形的骨代谢紊乱。可发生在长骨(如股骨和胫骨)，也可在扁骨(如颅骨)，常为夜间发生的固定钝痛，负重时不加重，难以与其它原因引起的骨痛相鉴别，骨痛的原因尚不明确，可能与骨膨胀性压迫牵拉或骨髓充血有关[3-4,6]。本病例患者因颌面部疼痛而就诊。
ALP是检测PDB并跟踪其进展最常用的标志物，敏感度高。全身骨显像1次成像即可发现全身不同部位病灶，可比x线片更早发现病灶，灵敏度高，是诊断PDB的首选检查。临床及影像学检查均难以明确诊断时，需对病灶进行活检以确诊。
2、PDB病理学表现
PDB表现为慢性、进展性骨质破坏和修复再生，二者常同时或交替进行。PDB的基本病理特点是病灶内可见大量纤维组织，在此基础上各期又有不同表现。肉眼下早期病变主要表现为骨质吸收、骨质疏松或（和）骨质软化，中晚期多表现为骨质破坏、骨质硬化、新生骨形成、皮质骨与松质骨不规则增厚、皮质与骨髓腔界限消失、骨骼弯曲变形或（和）膨胀增粗，常易继发病理性骨折。镜下见早期骨小梁吸收，脂肪性骨髓转变为纤维组织，较晚时编织骨或板状骨形成并杂乱排列，新旧骨由于粘合线杂乱排列而呈“镶嵌状”改变[7]。
3、PDB药物治疗：
目前Paget骨病尚未有确底治愈的方法，治疗的目的是控制Paget骨病的加剧进展，预防病理骨折、神经系统和恶化等并发症发生，双膦酸盐类药物是目前公认的治疗首选药物[8]。由于PDB患者有复发及病变恶变为骨肉瘤或骨巨细胞瘤的情况，应长期随诊[9]。因为PDB患者发病早期或是部分单骨型病例，骨代谢指标可正常，所以建议除随诊ALP、tPlNP等骨代谢指标外，还应随诊x线平片检查，必要时行全身骨扫描核素显像，以尽早发现复发或是恶变的病例[10]。
(1)二膦酸盐：目前关于PDB的治疗方案，过往文献中主要推荐：唑来膦酸盐5mg静脉单次输注(zol5mgsf)，阿仑膦酸盐40mg口服6个月，利赛磷酸盐30mg口服2个月3种方法[9]。近年来，第四代二膦酸盐制剂唑来膦酸注射液广泛应用于治疗本病，使大多数患者症状显著缓解，血ALP水平下降50％以上或降至正常水平。对症状相对较轻或单纯骨性病变者疗效更佳[11]。对于复发的PDB患者，有研究显示再次给予zol5mgsf治疗依然有效，对于双膦酸盐抵抗的病例也可以给予降钙素治疗或尝试其他双膦酸盐方案的治疗[12-13]。
由于唑来膦酸盐有强大的降血钙作用，所以zol5mgsf治疗后患者血钙出现明显降低。这提示PDB患者血钙的调节能力可能较正常人群减弱，应用唑来膦酸盐的过程中更容易出现低钙血症[10]。在给予zol5mgsf治疗前应积极补钙及维生素D，治疗中及治疗后应监测血钙，必要时给予静脉钙剂治疗，以避免低钙血症的发生。此外针对治疗后PDB患者普遍出现维生素D及血钙偏低的情况，应给予长期钙剂及维生素D的补充。
(2)降钙素：降钙素具有抑制破骨细胞增殖作用，能降低骨转换率及骨吸收。目前常用的是鲑鱼降钙素，方法是肌肉注射，每次50～IU，每日1次，两周后改为隔日1次。测定ALP和CTX-B用于评估治疗效果，4～8周以后判定治疗有效性。约70％的患者治疗后疼痛症状减轻，上述检测指标水平降低[14]。
本病例患者因并发有鼻窦炎症，予手术治疗鼻窦炎后，药物治疗予鲑降钙素注射液皮下注射抑制破骨细胞增殖、5mg唑来膦酸注射液静点抑制骨破坏。治疗后患者颌面部疼痛及牙痛均明显缓解。
4、PDB手术治疗：
仅很少一部分患者需要接受手术治疗。骨折移位及不愈合、关节畸形及脊髓神经受压患者可考虑手术治疗，包括截骨矫形、关节置换、减压等。但在手术治疗前，应有正规的药物治疗，以减少术中出血，增加手术成功率[14]。
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