慢性根尖炎罕见表现窦道开口于健康邻牙
作者：
医院口腔科
医院
慢性根尖炎的引流途径和窦道开口存在很大不确定性，其开口并非总是与患牙本身相对应，这加大了明确患牙的难度，也增加了误诊可能。本期《今日口腔》医院口腔科的路炜医师，为大家分享一例45慢性根尖炎窦道开口于健康邻牙龈沟的病例，该病例曾于年12月21日发表于《牙科病例报告》（CaseReportsInDentistry）杂志。
病例报告患者基本情况患者男性，18岁。
主诉右下后牙牙龈反复肿胀1年余。
现病史患者1年前开始发现右下后牙牙龈反复肿胀，服用消炎药物后可暂时消退。无其他明显不适。
既往史体健，否认牙周炎及牙周炎家族史，否认牙外伤史，否认系统性及家族性遗传病病史。
临床检查46颊侧牙龈半球状隆起（图1A），可扪及波动感，叩（±），松（-），冷热诊正常，颊侧根分叉处牙周袋探诊深度（PD）＞10mm（图1B），余牙PD均＜3mm，45牙合面见磨耗的畸形中央尖，冷热无反应，叩（±），松（-）。
图1口内彩色照片。（A）46颊侧牙周脓肿（箭头所示）和45健康牙龈；（B）初诊时，46颊侧根分叉处PD＞10mm
影像学检查X线片示45根尖大面积低密度影像，约为14mm×15mm，边界清晰可见骨白线，阴影波及46近中根（图2A）。
图2X线片。（A）初诊时，45根尖大面积低密度影像，约为14mm×15mm
初步诊断左45根尖囊肿伴46牙周脓肿。
治疗过程向患者详细介绍病情，并建议患者采取保守治疗方案，定期随访、酌情行手术治疗。但患者坚持直接行手术治疗。遂45常规根管预备、封药一周后，行45囊肿摘除术+根充术+根尖切除术。
向患者说明手术事宜，签署知情同意书后，必兰麻局部浸润麻醉+利多卡因阻滞麻醉，常规消毒、铺巾。
44远中轴角处行纵行切口，45、46行沟内切口，翻瓣，见45根尖区15×12×8mm的骨破坏区，沿缺损区去除部分皮质骨，刮除囊壁，见45根尖区骨破坏与46根分叉及颊侧近中骨破坏相通（图3A和3B），45根尖部分游离于囊腔中，0.9%生理盐水彻底冲洗。45根管充填并暂封开髓孔。
图3术中照片。（A）45根尖骨缺损未波及46根尖；（B）45根尖骨缺损波及46近中根颊侧骨松质及根分叉
截除约3mm左右根尖，彻底刮除周围肉芽组织。囊腔刮出新鲜血液，植入胶原骨，46根分叉区亦植入骨粉（图3C）。
图3术中照片。（C）骨粉填满骨缺损
龈瓣原位复位缝合，轻压止血。嘱患者24h内冷敷。0.12%复方氯己定漱口。一周后拆线。拍术后根尖片（图2B）。
图2X线片。（B）术后根尖片
术后随访分别于术后3个月、7个月对患者进行随访。术后3个月，术区软组织愈合良好，46颊侧根分叉区PD＜4mm（图1C）。根尖片示45根尖阴影似缩小（约为13×14mm），骨粉被部分吸收（图2C）。术后7个月，术区牙龈色形质均可，46颊侧根分叉区PD约为2mm（图1D）。根尖片示45根尖阴影明显缩小（约为4×5mm）（图2D）。此外，整个随访过程中，46牙髓活力均正常。
图1口内彩色照片。（C）术后3个月，46颊侧根分叉处PD约为4mm；（D）术后7个月，46颊侧根分叉处PD约为2mm
图2X线片。（C）术后3个月，45根尖阴影似缩小（约为13×14mm），骨粉被部分吸收；（D）术后7个月，45根尖阴影明显缩小（约为4×5mm）
讨论特殊引流途径慢性根尖炎的窦道开口通常临近患牙，故当其远离患牙时易给诊断带来困难。本文展示了一窦道开口位于邻牙龈沟的罕见病例。
年凯利（Kelly）等曾报道过4例此类病例，后鲜少有人报道。以前的报道主要通过影像学检查及治疗结果来间接说明其窦道开口位于邻牙龈沟，但本病例术中翻瓣首次直接暴露了慢性根尖炎的整个引流通道。45根尖炎症波及46近中颊根后，炎症沿46根尖牙周膜达46龈沟（图3A和3B）。同时，46除颊侧根分叉有深牙周袋外，其他各点牙周均健康且治疗后46颊侧牙周袋完全愈合，这些也都验证了46的牙周病损的确来源于45的慢性根尖炎症。
重力影响引流途径考虑到在重力的作用下炎性渗出通常流向低处，重力一般被认为是决定根尖炎症引流方向的因素之一。
本病例中，46位于45远中，通常低于45（特别是当患者处于平卧位时）。凯利（Kelly）等报道了4例相似病例：一例为36根尖炎从37龈沟内引流，一例为21根尖炎从22龈沟内引流，一例为46根尖炎从47龈沟内引流，一例为15根尖炎从16龈沟内引流。此4例的窦道开口也均位于患牙的远中。
综上，重力可能是该引流路径形成的原因之一。
屏障组织影响引流途径根尖炎症通常可穿破临近骨板、骨膜及其它相邻屏障组织后形成多种多样的窦道。因此窦道形成过程中炎性渗出需穿破的各种屏障组织（包括骨、骨膜、肌肉、牙周膜等），也是炎症引流路径的影响因素之一。
在上颌及下颌前牙，唇、颊侧骨壁较薄，而在下颌磨牙，舌侧骨壁较薄。这可能部分解释了为什么上颌牙及下颌前牙的窦道开口常位于唇、颊侧，而下颌磨牙常位于舌侧。研究表明若炎性渗出穿破肌肉附着近端的骨壁，则易形成口内瘘口；若其越过肌肉附着点，则炎性渗出易形成口外瘘口。
因此，肌肉附着点的位置有时也影响了根尖炎症的引流途径。有研究显示已有的牙周病损（包括牙周结缔组织和牙槽骨的破坏）能降低牙周组织对感染的抵抗力。因此，有时比起患牙相对应的牙龈或前庭沟黏膜，炎性渗出更易从患有牙周病损的相邻牙的龈沟或牙周袋排出。
患牙解剖特点影响引流途径患牙本身解剖特点的多样性同样会影响根尖炎症引流路径的形成。
上颌磨牙及前磨牙的牙根根尖通常紧邻上颌窦，因此来源于上颌后牙的炎症通常会波及上颌窦。而下颌颏部及颏下的窦道开口则通常来源于下颌前牙的根尖炎症。因此，不同牙位的患牙，其窦道开口位置通常不同。
然而，同一牙位的患牙，若其根长不同（或与周围组织的邻接关系不同），其窦道开口的位置也会不同。牙根较长的患牙，根尖炎性渗出更易越过肌肉附着点而形成口外瘘口；而牙根较短的患牙则更易形成口内瘘口。
此外，当牙根弯曲引起患牙与邻牙牙根邻近时，炎性渗出更易穿过两根间的较薄组织，以致波及邻牙的牙周组织。而本病例中，患牙45的牙根轻度弯向远中，这使其炎症更易波及相邻牙46的牙周组织。
结语慢性根尖炎的首选治疗方案通常为保守治疗，但本病例考虑到患方本身的强烈要求及初步诊断，选择了直接手术治疗。尽管治疗方法的选择上存在一定缺陷，但通过随访观察结果显示手术效果良好。此外，本文重点在向大家展示此罕见的引流途径，并对可能影响根尖引流途径的各个因素进行相关综述。
慢性根尖炎的窦道类型多种多样，其开口并非总是与患牙本身相对应，这加大了明确患牙的难度，也增加了误诊可能。本病例表明慢性根尖炎的窦道可开口于相邻健康牙齿的龈沟内，并表现为该健康邻牙的牙周病损。
作者简介
路炜，年毕业于山东大学口腔医学院口腔医学七年制专业，获专业型硕士学位,专业方向为牙周病学。医院口腔科医师，从事临床、教学和科研工作。参与多项国家及省级课题，并于国内外专业期刊发表文章2篇。研究方向及特长：慢性牙周炎及侵袭性牙周炎的序列治疗及多学科治疗。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期09~10版
★转载请获作者及本公众平台许可
广而告之
年3月3日傍晚，有20余年开业经验的钟红阳医生将开放他的德隆齿科（坐标广州），欢迎有开业兴趣的口腔医生们来参观，交流诊所运营、管理等，具体信息及报名乌鲁木齐治疗白癜风的医院白巅风
