浙江省医学会神经病学分会疑难病例讨论2
患者，男，32岁，因“头痛2天”入院（-12-21）。
患者年12月19日晨起后无明显诱因下出现头痛，左额部明显，呈阵发性隐痛，低头以及快速行走时发作，伴头昏、沉重感，不能平卧，无神志不清，无发热，无视物模糊，无肢体无力及抽搐。遂至我院急诊，行头部CT检查结果提示“左侧颞叶梗塞考虑”，予对症处理，患者上述症状未见缓解。现为求进一步在诊治，收住我科。
既往史：既往有糖尿病6年余，现服用“伏格列波糖片0.2mgbid、二甲双胍肠溶片0.50gtid、亚莫利1mgqd”控制血糖，空腹8mmol/L，餐后10.0mmol/L左右。
个人史：7岁时“乙脑”病史，此后神经精神发育落后于正常同龄人。
入院时查体：神志清，反应迟钝，脑膜刺激征阴性。两侧瞳孔等大正圆，直径约2.5mm,对光反射存在，眼球活动自如。两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，两侧肢体肌力5级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力偏高，深浅感觉正常，四肢腱反射未引出，两侧病理征阴性。
辅助检查：
/12/21生化常规（急）+CRP（急诊）：葡萄糖（急诊）15.1mmol/l↑；肌酐（急诊）75μmol/L；C-反应蛋白（急诊）5.0mg/L；血清氯（急诊）97mmol/L↓；血清钠（急诊）mmol/L↓；血清钙（急诊）2.07mmol/L↓；
/12/21PT（急）+APTT（急）+TT（急）+FIB（急）+D二聚体（急）D二聚体0.21mg/L；活化部分凝血活酶44.2秒↑；APTT比值1.23↑；
/12/21血常规（急）+镜检（急）红细胞4.38×10^12/L；血红蛋白g/L；白细胞8.79×10^9/L；中性粒百分数0.↑；血小板×10^9/L↑；
-12-21CT：左侧颞叶梗塞考虑两侧上颌窦粘膜下囊肿
入院后完善相关检查：
/12/22PLT聚集功能（空腹）血小板聚集率79.8%；
/12/22TRUST+Anti-HCV（IgG）+HIVAb+梅毒ELISA抗HCV阴性；梅毒TRUST阴性；人免疫缺陷病毒抗体阴性；梅毒特异性抗体（ELISA法筛查）阴性；
/12/22尿常规（住院）+尿比重尿糖++++；尿PH6.5；
/12/22血沉4mm/h；
/12/22IgG亚型4（比浊法）正常；
/12/22C4（比浊法）+C3（比浊法）+ASO（比浊法）+RF（比浊法）+CRP（比浊法）+IgA（比浊法）+IgM（比浊法）+IgG（比浊法）均阴性
/12/22二对半定性HBsAb*阳性*；HBeAb阴性；HBsAg阴性；HBeAg阴性；HBcAb*阳性*；
/12/22糖化Hb糖化血红蛋白测定8.1%↑；
/12/22VB12+叶酸+CA+铁蛋白（血）+血AFP+CEA（血）+TPSA+FPSA前列腺特异抗原（CLEIA）0.ng/ml；f/tPSA0.；癌胚抗原（CLEIA）2.2μg/L；维生素B.00pg/ml↑；甲胎蛋白（CLEIA）1.49ng/ml；糖类抗原19-9（CLEIA）11.6U/ml；游离PSA（CLEIA）0.ng/ml；
/12/22CA糖类抗原（ECLIA）1.89U/ml；
/12/22PTH甲状旁腺激素17.86pg/ml；
/12/22降钙素+VitD总维生素D78.57nmol/L；降钙素（电化学）3.84pg/ml↓；
/12/22甲状腺五项+TPOAb+TGAb促甲状腺素0.67mIU/L；游离T.95pmol/L；游离T33.63pmol/L；甲状腺素.47nmol/L；甲状腺球蛋白抗体（CLEIA）0.90IU/ml；甲状腺过氧化酶抗体（CLEIA）0.90IU/ml；三碘甲腺原氨酸1.32nmol/L；
/12/23血糖（餐后2h）两小时血糖15.03mmol/L；
/12/24抗髓过氧化物酶抗体阴性；抗肾小球基底膜抗体阴性；pANCA（核外周型）阴性；抗蛋白酶3抗体阴性；MPO-ANCA+cANCA+PR3-ANCA+GBM+pANCAcANCA（胞浆型）阴性；
/12/24脑脊液常规潘氏试验*弱阳性*；透明度清；红细胞计数0/ul；颜色无色；白细胞计数2/ul；
/12/24ALT（急）+AST（急诊）+CK-MB（急）+生化常规（急）+CK（急）葡萄糖（急诊）11.5mmol/l↑；肌酐（急诊）75μmol/L；血清钠（急诊）mmol/L↓；血清钙（急诊）2.09mmol/L↓；血清钾（急诊）4.85mmol/L；
/12/24弱D+ABO血型+Rh血型+血型抗体RH血型弱D确认阳性；红细胞单特异性抗体阴性；RH血型初筛阳性；
/12/25ANA系列+抗Ro-52抗体+着丝点抗体+PM-SCL+组蛋白抗体+核糖核蛋白抗体+AMA-M2+核小体抗体+PCNA均阴性；
/12/25β2GP1抗体+ACA-lgG+β2GP1-IgM+β2GP1-IgG+ACA抗体+β2GP1-IgA+ACA-lgA+ACA-lgM抗心磷脂抗体IgM11.MPL；B2糖蛋白1抗体IgA2.SAU；B2糖蛋白1抗体IgG0.SGU；抗心磷脂抗体IgG0.GPL；B2糖蛋白1抗体IgM0.SMU；抗心磷脂抗体IgA2.APL；
/12/27CK（急）+CRP（急诊）+AST（急诊）+ALT（急）+生化常规（急）+CK-MB（急）葡萄糖（急诊）10.8mmol/l↑；肌酐（急诊）66μmol/L；C-反应蛋白（急诊）5.0mg/L；血清钾（急诊）4.29mmol/L；谷丙转氨酶（急诊）26U/L；
/12/27镜检（急）+血常规（急）红细胞4.15×10^12/L↓；血小板×10^9/L；白细胞7.63×10^9/L；血红蛋白g/L↓；
/12/28脑脊液常规+脑脊液隐球菌潘氏试验阴性；透明度清；红细胞计数/ul↑；淋巴细胞百分率/%；单核巨噬细胞百分率/%；颜色无色；白细胞计数2/ul；分叶核百分率/%；新型隐球菌未检到；
/12/28脑脊液总蛋白+Glu（脑脊液）+脑脊液氯葡萄糖（脑脊液）5.9mmol/l↑；氯化物mmol/L↓；蛋白定量mg/L↑；
/1/2CK（急）+CRP（急诊）+AST（急诊）+ALT（急）+生化常规（急）+CK-MB（急）葡萄糖（急诊）14.3mmol/l↑；肌酐（急诊）67μmol/L；血清钙（急诊）2.00mmol/L↓；肌酸激酶同工酶（急诊）20U/L↑；血清钾（急诊）4.09mmol/L；C-反应蛋白（急诊）5.0mg/L；
/1/3血氨（急诊）16umol/L；
/1/3镜检（急）+血常规（急）红细胞4.02×10^12/L↓；白细胞8.72×10^9/L；血小板×10^9/L↑；血红蛋白g/L↓；
/1/4乳酸（血）乳酸（静息）2.8mmol/L↑；乳酸（运动后即刻）4.5mmol/L↑；乳酸（休息10分钟）4.9mmol/L↑；
/1/5乳酸（血）乳酸（静息）2.3mmol/L↑；乳酸（运动后即刻）4.0mmol/L↑；乳酸（休息10分钟）3.0mmol/L↑；
-12-22MR：左侧额叶、颞叶皮层肿胀伴信号异常：病毒性脑炎？请结合临床小脑脑沟增宽两侧上颌窦囊肿
-12-23CT：右肺下叶叶间裂旁及左肺炎性小结节
-12-24心电图结果：1.窦性心律2.P波高尖（PII0.25mv）3.TV1TV5
-12-24脑电图中度异常脑电图，请结合临床。基本节律以低-中幅8-9Hzα节律为主，伴少量低幅14-20Hzβ节律，间歇性出现弥漫性中-高幅度4-7HZθ节律和中高幅2-3Hzδ节律中-长程不规则活动，右侧额区及颞叶占优。
-12-26MR（增强）：左侧额叶、颞叶皮层肿胀伴信号异常：提示脑膜脑炎，请结合临床复查小脑脑沟增宽两侧上颌窦囊肿
-12-27MR：头颅MRA未见明显血管异常
-12-30MR：颈椎MRI未见明显异常
-12-31MR：腰椎MRI平扫未见明显异常
-01-04HAMA：总分4分，提示无明显焦虑症状。
-01-04HAMD：总分7分，提示无明显抑郁症状。部分家属陈述。
-01-04MMSE：总分0分，初中（8y），筛查提示，整体认知功能障碍，无法配合检查。
讨论目的：诊断、鉴别诊断和治疗。
温州医院神经内科提供
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