此医院乐鑫医生提供

乐鑫

武汉大学口腔医学院硕士，现医院国际诊疗中心。主治医师，医院内科教研室讲师，天津市口腔医学会牙体牙髓专业委员会青年委员，年中华口腔医学会第十一次全国牙体牙髓病学学术大会获“全国十强病例”及最佳人气奖。

患者信息

性别：女；

年龄：24；

主诉：左上后牙胀痛一周余；

现病史：左上后牙一周前开始自觉胀痛，咀嚼疼痛，无冷热刺激疼痛，夜间疼痛加重，口服抗生素后自觉有好转。左上后牙曾于三年前行根管治疗及全瓷冠修复；

既往史：否认全身既往病史；

口内检查：24-26见冠桥修复体，其中24、26为基牙，25为桥体。24叩诊（-），26叩诊（+），24、26冷热测试较对照牙无异常。26颊侧未触及肿胀，牙龈未见明显红肿，未探及牙周袋，BOP（-）。修复体咬合正常，边缘密合无松动无破损；27颌面近中点隙至中央沟内见龋坏着色，质硬，形成窝洞可卡住探针。其余牙未见明显异常。

影像学检查：口内牙片检查示近颊根尖周低密度透射影，根管内有根充物影像，远颊及腭根根充物较致密到达根尖止点且根尖周未见明显暗影。CBCT示MB2根管内无充填物影像，以MB2根尖孔为中心见大面积低密度透射影，边界清晰，MB充填物略超充，DB及P根根尖周未见明显异常。上颌窦窦底薄，见黏膜增厚。

术前x片

术前CBCT矢状面示DB和P根无明显异常

术前CBCT的横截面

术前CBCT的矢状面和冠状面影像

诊断及治疗计划

诊断：26慢性根尖周炎，根管遗漏；27颌面浅龋。

治疗计划：

1.26行非手术根管再治疗。结合患者检查情况及经济状况，计划在保留患者修复体的前提下治疗。因原根充质量较好且病损局限在MB2根尖周，计划先行MB2遗漏根管的再治疗。2.术后如病损不愈合，扩大再治疗范围到其余根管或行根尖手术。3.如以上治疗后仍无法保存患牙，拔除患牙后修复治疗。4.27择期充填治疗。

关键治疗步骤

1.安置橡皮障（破障法）后直接于修复体上开髓。2.显微镜下使用超声等设备去除髓腔内充填物及根充物。开髓过程

3.使用超声等设备去除近颊处根管充填物及根管口牙本质，发现MB2。4.使用10号K锉及C锉探查MB2。

MB2寻找过程

5.小号锉建立通路后进行根管预备，使用R-Pilot通道锉扩大通路、WaveoneGold根管预备，最终使用Protaper预备至F2。1%次氯酸钠+17%EDTA冲洗，EDDY荡洗，负压吸引引流。氯己定凝胶+氢氧化钙糊剂封药，窝洞暂封。

根管预备过程6.两周后复诊，无自觉症状，26叩诊无不适。

复诊时口内照片

7.橡皮障下去除充填物后，1%次氯酸钠根管冲洗，17%EDTA+2%氯己定终末冲洗，EDDY荡洗，再次确认工作长度后，选用AH-plus根充糊剂，热牙胶垂直加压充填，SDR流体树脂+膏体树脂Z充填。

根管充填过程

劈障法+封闭剂封闭

术中试尖片

根充后口内照片

术后随访

术后x片示根充良好，糊剂超充。患者无自觉症状。治疗完成一个月后复诊时无不适症状。嘱观察，3、6、12月继续复查。根充片

术后口内照片

总结

1.MB2的遗漏是根管治疗中常见并发症之一。MB2发生率根据研究条件的不同得到的结论不一，比如近期的一项CBCT研究（1）认为MB2的综合发生率在73.8%左右，目前广泛认为MB2发生率较高。但是一部分医师抱着侥幸的心理认为MB2的预备与否对患牙影响不大，理由是大多数MB2较为短小且和MB融合，遗漏并不影响治疗效果。但如图一所示，各种不同的形态学研究显示上颌磨牙中MB和MB2为2-1型的几率只有41%-67.5%不等，MB2为独立根管的发生率其实较大，遗漏MB2会影响患牙的治疗效果。

显微镜对MB2根管的寻找有非常重要的作用，在过去的一些研究中，Burhley等（2）的临床研究显示，MB2裸眼发现率为18.2%，使用放大镜后发现率为55.3%，显微镜下的发现率为57.4%。Nath等（3）的体外研究显示，显微镜甚至能达到%的发现率，远高于裸眼的68%。借助显微设备我们才能有效的在临床找到MB2，提高上颌磨牙的治疗成功率。2.根管再治疗中，治疗方案的选择非常重要。在Ng等关于再治疗成功率的系统性回顾研究中（4）指出了根管再治疗的总成功率为77%，大部分的研究中也认为相比较于种植修复和根尖手术，非手术根管再治疗是根管再治疗的优先选择方案。患者年龄较低，因根管遗漏导致病损，初始根尖孔直径小于30号这些都是相对加权成功率较高的因素，符合本例患者的基本条件。但患者根尖周病损较大，有根尖囊肿的可能，病程可能大于一年这些都是可能导致失败的因素。Nair（5）等在例拔除牙中发现35%为根尖脓肿，50%为根尖肉芽肿，仅有15%为根尖囊肿（其中9%真性囊肿，6%袋型囊肿），且仅凭CBCT的影像学表现，在没有病理检查的情况下并不能确诊患牙为根尖囊肿，根管治疗有可能治愈。再从本病例中患牙处上颌骨厚度，患者自身要求等因素考虑，优先考虑非手术根管再治疗。再治疗中是否需要去除所有根管内的原有根充物，相关的研究尚未检阅到。从临床常规思维来说，如果该处存在感染的可能性时需考虑进行根管再治疗。但从本病例中来看，CBCT定位的低密度透射影范围中心点位于MB2，且未波及DB及P根，MB、DB和P根的原有根充物充填较致密且根尖周未见明显透射影，MB轻微超充，如进行再治疗时有充填物碎屑挤入根尖周病损区的风险。从临床实际情况看，患者自身经济条件不佳，因前次治疗效果不佳，对再治疗的风险也有所抗拒，因此综合考虑仅进行了MB2根管的再治疗，同时原有的修复体较为完整边缘密合，也尽可能保留的原有修复体。目前观察期较短，是否需要进一步的治疗有待于长期观察。3.根管再治疗中，一部分操作和初次治疗有所不同，但是也存在较大的争议，比如是否进行根尖疏通，是否需要“轻度”的超预备，是否需要“轻微”欠充填，不同的研究和不同的学者观点不一。但是有一点是被大部分人认可的，那就是再治疗中的化学预备需要更加仔细认真，除了次氯酸钠以外，还建议使用氯己定进行抗菌处理，终末冲洗建议使用EDTA进行玷污层去除，或者使用复合型冲洗液MTAD，Qmix等达到更好的治疗效果（6）。本治疗中，有一部分操作基于个人的理解，对患牙进行了轻微的超预备至F2，但在后期根充前，使用30#Kfile预备并确定根尖档时工作长度是缩减0.5mm，最终充填时选用的牙胶尖端也是修剪为30#，避免了牙胶的超充。但因根尖孔的完全疏通，糊剂溢出根尖孔，一定程度上可能影响了预后。4.关于显微镜下的拍摄问题因为景深同步的问题显微镜下拍摄和录像时对焦的难度较大，技术敏感性要求高，过去尝试过各种拍摄方法，每次拍摄效果不尽理想。速迈公司的椅旁手机拍摄系统着实的解决了临床影像记录中的一个痛点，基于目前手机拍摄效果的进步，椅旁使用手机拍摄可以大幅度的提高对焦速度和对焦效果，让临床影像记录变成“随手拍”，虽然拍照效果不如单反相机，但是方便快捷。基于个人使用不同手机拍摄的各种经验，建议使用单摄像头的手机进行拍摄，并且该手机具有高像素镜头或大底板COMS为佳。部分参考文献：（1）Shetty,Heeresh,etal."AConeBeamComputedTomography(CBCT)evaluationofMB2canalsinendodonticallytreatedpermanentmaxillarymolars.AretrospectivestudyinIndianpopulation."Journalofclinicalandexperimentaldentistry9.1():e51.（2）Buhrley,LouisJ.,etal."EffectofmagnificationonlocatingtheMB2canalinmaxillarymolars."Journalofendodontics28.4():-.（3）Nath,KartikS.,andKarthikShetty."Comparativeevaluationofsecondmesiobuccalcanaldetectioninmaxillaryfirstmolarsusingmagnificationandillumination."SaudiEndodonticJournal7.3():.（4）Ng,Y‐L.,V.Mann,andK.Gulabivala."Out

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