检验临床面对面脑脊液细胞学查出肺癌脑
1、患者女38岁，既往体健，五个月前以左侧胸闷、胸痛为主要临床表现，CT考虑左肺上叶恶性占位病变，诊断：左肺腺癌（Ⅳ期），肺内转移，胸膜转移，腹膜转移。于-11-14开始口服吉非替尼。-2-13无明显诱因出现间断性头痛，伴有恶心、呕吐胃内容物，时有咳嗽，咳少量白色粘痰。
2、查体：T：36.6℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/75mmHg。神志清，精神差，左侧呼吸运动减弱，右侧呼吸运动正常，心律齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛未触及包块。双下肢无水肿。
3、辅助检查：-11-02胸部CT：左肺上叶恶性占位病变，并肺内及胸膜转移，纵隔内及双侧腋下、右侧心膈角区多发淋巴结转移。-11-6腹水病理：考虑腺癌。-11-14EGFR分子检测：21外显子突变阳性。-01-31胸部CT结果回报：左肺恶性占位病变，并肺内及胸膜转移，较前相仿，肺间质改变，考虑癌性淋巴管炎，较前进展，右侧胸腔积液较前增多，左侧胸腔及叶间积液较前相仿。
4、实验室检查：-10-13肿瘤标记物：鳞状细胞癌抗原（SCC）：0.1（0-1.5），神经元特异性烯醇化酶（NSE）：8.36（0-16.3），血清胃泌素释放肽前体(PRO-GRP)：36.74（0-63），细胞角蛋白19片段（CYFRA-）：4.06↑(0-2.08)，癌胚抗原（CEA）：74.76↑（0-5），CA：.5↑（0-35），人附睾蛋白4（HE4）：↑（0-），AFP：1.64（0-13.6）；
-11-03腹水常规：外观：黄色浑浊，李凡他试验：阳性，总蛋白定量43.9g/l，GLU：5.27mmol/l，WBC：×10^6/L，细胞形态如图：
图1图2
图3图4
如图1、2、3、4所示：这类细胞包体较大，异形性较高，包核核仁可见，包浆成云雾状腺腔样排列，符合腺癌特点。
-03-06肿标结果：神经元特异性烯醇化酶（NSE）：16.14↑（0-16.3），血清胃泌素释放肽前体(PRO-GRP)：18.82（0-63），细胞角蛋白19片段（CYFRA-）：13.32↑(0-2.08)，癌胚抗原（CEA）：.3↑（0-5）；同天脑脊液常规结果：外观：无色微混，潘氏蛋白反应：阴性，蛋白质0.29g/l，GLU：3.32mmol/l，CL：mmol/l，LAC：2.1mmol/l，WBC：5×10^6/L，RBC：×10^6/L。脑脊液细胞形态如图：
图5图6
图7图8
如图5、6、7、8所示：该类细胞与腹水中肿瘤细胞相似：这类细胞包体较大，异形性较高，包核核仁可见，包浆成云雾状腺腔样排列，符合腺癌特点。
-03-11头颅核磁共振结果回报提示脑内多发缺血灶，右侧上颌窦粘膜下囊肿。头颅核磁未见颅内有明显转移灶，但结合临床症状，脑脊液细胞学提示，考虑患者脑膜转移。
-03-14脑脊液病理回报：脑脊液涂片见个别异型细胞，怀疑肿瘤细胞。结合患者头痛、头晕恶心等临床症状，考虑患者存在脑膜转移，予以鞘内注药治疗。
5、总结：①血脑屏障是存在于血液和脑组织之间的一层保护性屏障系统，它允许脑组织所需要的营养物质通过，而一些异物和大分子物质不易通过，这就防止了血液中的有害物质侵入脑内造成脑损伤。因为肺脏是一个血运丰富的脏器，肺癌细胞或癌栓脱落进入血液循环系统，直接到达远处的器官，而脑部供血系统开口处于主动脉弓，癌细胞更容易进入脑循环系统，故肺癌远处转移进入脑组织的概率较其他器官明显增高。同时有研究表明肺癌具有噬神经组织的特性，对中枢神经组织具有特别的亲和力。②肺癌脑转移可能与肺癌生理及生物学特性有关，其中以腺癌多见。原因可能是肺腺癌以周围型多见，癌细胞容易侵犯肺部小血管及毛细血管，通过血液循环发生远处转移，而鳞癌则以中央型多见，主要沿着局部支气管壁向腔内或腔外生长，直接浸润支气管周围组织，相对较少远处转移。由于鳞癌转移以直接扩散为主，小细胞癌转移很早可发生淋巴道和血行转移，而腺癌则多经血道转移，因此肺癌脑转移发生以腺癌、小细胞癌多见。③本案例中患者头部核磁共振虽未见明显转移灶，但结合脑脊液细胞学检查、临床症状、病理报告等仍可以诊断为肺癌脑转移。
参考文献：
[1]吴幸谕,李劲.37例脑先行型肺癌脑转移瘤临床特点分析并文献复习
[2]张天锡.神经外科基础与临床
[3]丁俊杰,郑路雨.血脑屏障与肺癌脑转移的关系
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