案例一：原发性鼻-鼻窦结合

患者女，27岁。因右侧鼻塞，伴头痛1年余入院。既往全身无结核病史。发病以来无发热、咳嗽、咳痰，无流涕、鼻腔出血。专科检查：右侧鼻腔被大量灰白色及粉红色相间新生物充填，新生物达鼻内孔处。质软，触之呈豆渣样，右侧中、下鼻甲及鼻中隔无法显露。取鼻腔分泌物涂片找抗酸杆菌阴性，行聚合酶链反应(pcr)检查示阳性。左侧鼻腔未见明显异常。鼻窦ct冠状位平扫示：右侧鼻腔及右侧额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦内充满大量软组织密度影(图1)，平扫密度尚均匀，ct值约为25hu(图2)。右侧固有鼻腔扩大。右侧筛板、钩突、中、下鼻甲及鼻中隔右侧壁骨质吸收变薄，轮廓不规整，但骨皮质连续性尚可，鼻中隔轻微向左弯曲(图3)。颅底及眼眶骨质结构未见明显异常：胸部正位dr片示：心、肺、膈未见明显异常。腹部超声未见明显异常：手术和病理：术中见右鼻腔为新生物填塞，用吸割器切除鼻腔新生物，见右侧钩突、中鼻甲、下鼻甲、鼻中隔黏膜均被侵犯、萎缩。切除钩突及病变组织，并开放筛窦及额隐窝、扩大上颌窦自然开口，彻底切除病灶，见鼻中隔无穿孔。予碘仿纱条填塞术腔2天。术后给予1％链霉素滴鼻及全身抗痨治疗1周，鼻塞及头痛症状完全消失.出院后2个月复诊，见鼻腔内黏膜已上皮化。继续抗痨治疗半年，随访6个月未见复发。术后病理诊断：右鼻、鼻窦结核(可见结核结节、干酪样坏死，郎格罕斯细胞)(图4)。结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最常见。近年来鼻结核偶见报道，可能与结核发病率增高有关。鼻结核女性多于男性，分为原发性和继发性，继发性结核多指继发于肺部结核，较多见。原发性鼻结核罕见，一般不并发肺结核，发病原因不明，可能是由于鼻腔位于呼吸道的最上部，上部感染结核菌后产生结核抗体，抑制了结核菌在下方的繁殖；也可能是由于鼻腔局部解剖异常。临床上将其病理变化分为溃疡性和肉芽肿型。本例即为原发性鼻-鼻窦结核，肉芽肿型。根据本例临床体征及影像学表现，现将部分特点总结如下：(1)术前有特异性鼻塞症状及非特异性头痛症状。(2)鼻中隔以软骨部分是鼻结核最易累及部位，其次是鼻甲部和鼻腔底部。但可以累及副鼻窦，以上颌窦、筛窦相对多见。(3)鼻腔或鼻窦骨性结构吸收变薄，但未见完全破坏中断，推测可能与长期慢性刺激有关。(4)颅内、眼眶及周围组织未见明显异常。以上特点缺乏特征性，ct可明确病变范围。鼻腔及鼻窦结核其临床表现、体征及影像学表现与肿瘤、慢性炎症难以鉴别，确诊有赖于病理检查。其治疗主要以全身抗痨治疗为主。图1、2鼻窦ct冠状位平扫：软组织窗位可见鼻腔及鼻窦内软组织充填图3骨窗位可见右侧中下鼻甲、钩突变薄、吸收图4术后鼻腔组织病理可见结核结节、干酪样坏死，郎格罕斯细胞

案例二：鼻中隔巨大软骨瘤

患者男，54岁。进行性双侧鼻塞、呼吸困难2年，加重半年入院。专科检查：外鼻正常，鼻中隔肿物，向鼻腔两侧膨出，堵塞双鼻腔。肿物表面光滑，色淡红，触之质硬，不易出血，肿物前方距鼻小柱约o.6cm。ct表现：鼻中隔骨质膨胀性改变，大小约2.8cm×3.1cm×5.5cm，呈混杂密度，内见散在钙化，部分筛窦受压，肿物上部与鼻顶后壁接触。鼻腔堵塞，增强后病灶强化不明显(图l、2)。ct拟诊：来源于鼻中隔的软骨瘤。mri表现：鼻腔内团块状混杂异常信号，t1wi呈等信号，其中可见少许高信号，t2wi呈高信号，其中混杂少许点状低信号，病灶大小约5cm×3cm，增强后有轻度强化，肿块边界尚清晰，硬腭受压塌陷，向后生长堵塞鼻咽腔(图3、4)。mri拟诊：前颅窝鼻腔内占位，来源于鼻中隔软骨类肿瘤。手术所见：鼻中隔肿块，瘤体呈软骨样，质松脆，无明显出血，肿块前后径约5.5cm，上下径约3.5cm，左右径约3cm，术中完整切除肿块。病理检查：鼻中隔组织表面被覆假复层柱状上皮，软骨组织增生伴变形，少量炎性细胞浸润。符合鼻中隔软骨瘤诊断(图5)。软骨瘤是一种以形成成熟软骨为特征的良性肿瘤，发生于颌面部者少见，原发于鼻中隔者更为罕见。鼻中隔软骨瘤起源于中胚层间叶组织，与胚胎时期meckel软骨形成和残留有关，好发于20—30岁男性。本例为54岁老年男性。临床症状多为进行性鼻塞加重、鼻溢、嗅觉减退、鼻出血等。据其原发部位可分为内生性和外生性软骨瘤，前者发生于无软骨的骨组织中，较易发生于筛骨、蝶骨、鼻中隔或鼻腔外侧壁，后者发生于软骨，多见于鼻中隔、外耳道和喉软骨。软骨瘤虽属良性肿瘤，生长缓慢，但可向周围软组织结构呈浸润生长，引起邻近鼻窦、眼眶受压移位及骨质破坏而导致相应的功能受损，故具有潜在恶性。术前常规行鼻部横断位和冠状位检查，能对肿瘤的范围有比较明确的了解，以便制定手术方案。本病治疗以手术切除为唯一选择，放化疗无效，手术切除应包括周围正常组织在内的肿瘤完全切除，以免残余复发。图1、2ct横断位和冠状位扫描示鼻中隔骨质膨胀性改变，内见散在钙化。部分筛窦受压，肿物上部与鼻顶后部接触，鼻腔堵塞。图3、4mri冠状位和矢状位扫描示鼻腔内团块状混杂异常信号，肿块边界清晰，硬腭受压，向后生长堵塞鼻咽腔。图5鼻中隔组织表面被覆假复层柱状上皮，软骨组织增生伴变形，少量炎性细胞浸润

案例三：鼻腔异物（钮扣电池）

患儿男，4岁。双侧鼻塞、流脓涕2月，伴鼻臭。既往史不详。pe：双侧鼻腔内见黑色异物样物质。临床诊断：鼻腔异物。副鼻窦ct冠状位平扫（层厚、层距均为5mm），图像如下：

结果：手术结果：从患儿左侧鼻腔于鼻中隔处，取出黑色扁圆形硬性异物一枚，外观上尚可分辨出该异物为钮扣电池（已锈蚀），鼻中隔穿孔。术后追问病史，患儿诉说不清何时将钮扣电池塞入鼻腔。鉴于本病例术后结果为：钮扣电池（即特定异物），有兴趣的朋友可琢磨一下主题贴侧位cr像异物之形态，是否符合钮扣电池矢状面投影。

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